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1、脑疝相关知识和护理应对,神经外科 彭杨燕,,前 言,是我们神经外科不想面对却又时时“触发”的一个急症问题。那么，对脑疝知识掌握的多少，是否是临床护理过程中进行实时“防备”和有效护理应对的根本呢？,脑疝,,,脑疝相关知识探讨,临床护理应对及思考,主要内容,颅脑解剖学基础,,颅脑解剖学基础,,颅脑解剖学基础,,颅脑解剖学基础,颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔,幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑,幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔， 容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切 迹裂孔中通过，其外侧面与额叶的钩 回、海马回相邻。,,枕骨大孔,颅脑解剖学基础,,颅脑解剖学基础,发自大脑脚内侧的动眼神经越过 小脑幕切迹走行在海
2、绵窦的外侧 壁直至眶上裂,颅腔与脊髓腔相连处的出口称为 枕骨大孔。延髓下端通过此孔与 脊髓相连。小脑蚓锥体下部两侧 的小脑扁桃体位于延髓下端的背 面，其下缘与枕骨大孔后缘相对,,颅脑解剖学基础,,脑疝相关知识探讨,定义,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,,,颅内压,,颅内压增高,,脑疝相关知识探讨,慢性占位病变,形成因素,移位程度,移位速度,急性或亚急性病变,脑组织移位速度较快,脑组织移位程度不大便出现脑疝,脑组织
3、移位发生缓慢,脑干和脑神经有足够时间避让 即使脑组织移位明显 也不会出现脑疝,,脑疝相关知识探讨,脑组织,移位方向,偏向移位,轴性移位,脑组织由一侧移向对侧,小脑幕裂孔,由幕上向幕下或 反方向移位,,1,4,颅脑外伤：硬膜外、硬膜下血肿 脑内血肿,脑血管病变：脑出血、脑动静脉畸形,颅内肿瘤：特别是颅后窝、中线、大脑半球肿瘤； 颅内脓肿、颅内寄生虫病、脑积水,2,3,医源性因素：对于颅内压增高病人，进行不适当的操作如腰椎穿刺，放出脑脊液过多过快，使各分腔间的压力差增大，则可促使脑疝形成。,脑疝相关知识探讨,病因,,脑疝相关知识探讨,颅脑外伤图示,,脑疝相关知识探讨,脑出血图示,,脑疝相关知识探讨
4、,颅内肿瘤图示,,脑疝相关知识探讨,医源性因素图示,,脑疝相关知识探讨,分类,根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,,脑疝相关知识探讨,由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。,小脑幕切迹疝,移位的钩回、海马 回可将大脑后 动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕 叶皮层缺血坏死。,,脑疝相关知识探讨,枕骨大孔疝,,脑疝相关知识探讨,脑疝的鉴别诊断,大脑镰下疝易忽略,,脑疝的处理,脑室外穿刺引流,,脑疝的处理,脑室腹腔分流手术,,脑疝的处理,血肿清除和去骨瓣减压术,,临床护理应对,脑疝,
5、总结 思考,护理 评估,抢救规程,护理问题,,手术指征,急性颅后窝血肿： 后颅窝血肿10ml,CT扫描有占位效应，立即手术,急性硬膜下血肿： 出血量30ml,颞部 20ml,血肿厚度10mm或中线移位5mm,需立即手术,急性硬膜外血肿： 出血量30ml,颞部 20ml,需立即开颅手术清除,慢性硬膜下血肿： 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、单侧血肿导致中线移位10mm；,急性脑内血肿和脑挫裂伤,对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意,识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，,CT,出
6、现明显占位效应，应该立刻行外科手,术治疗,对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意,识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，,CT,出现明显占位效应，应该立刻行外科手,术治疗,对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的 病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害 ，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应,,临床护理应对,颅脑外伤,脑出血,脑肿瘤 脑积水,硬膜外血肿,基底节脑出血,手术后血肿形成,肿瘤大,护理评估,手术,脑挫裂伤后 脑内血肿,硬膜下血肿,动脉瘤破裂出血,小脑出血,脑干出血,凝血功能差,血肿位置深,迟发血肿形成,脑干肿瘤 中线位置,外伤、手术后 脑积水的
7、形成,,,,临床护理应对,护理问题,,脑疝征象,患者特别躁动（脑外伤、手术后）,意识改变,安静,清醒患者,意识丧失、昏迷、鼾声呼吸,瞳孔改变：一侧瞳孔或双侧瞳孔散大,对光反射迟钝,生命体征、血氧饱和度改变：头痛、血压、库欣反应,&,大小便失禁,动态了解头颅CT：出血、占位部位颅内血肿有无增加有无迟发性血肿有无脑积水,中线结构 血肿量有无增加 脑水肿是否严重 环池结构,,脑疝,呼吸衰竭,心脏停搏,加压给氧,呼吸机,麻醉科插管 人工呼吸,胸外心脏按压,肾上腺素,阿托品,立即通知医生,推抢救车,吸氧,心电监护,建立静脉通道,保持呼吸道通畅是前提,吸痰装置用物,甘露醇静滴、速尿静推,导尿,卫生处置,术
8、前准备,急抽血（交叉合血）,急备皮,穿手术衣,护送至手术室,完善抢救护理记录,脑疝的抢救规程,,临床护理应对,意识障碍、头部外伤、瞳孔散大,急诊患者,开通绿色通道,急诊分诊,通知急会诊,通知备皮,卫生处置 术前准备,护送至手术室,黄金抢救1小时,,临床护理总结与思考,病危、病重患者有针对性、有效的进行护理评估,颅脑外伤脑挫裂伤第一天和第四天的病危患者观察的要点是否一样呢？,小脑出血10ml患者保守治疗需我们着重观察的要点是什么？,基底节脑出血行血肿清除加去骨瓣术后第三天着重考虑的要点是什么？,颅内动脉瘤保守治疗和行显微夹闭术后出现瞳孔散大 两者之间考虑什么？,,临床护理总结与思考,同样的诊断脑
9、出血：颞叶出血10ml和脑干出血10ml一样吗？,同样的诊断是脑外伤，观察护理一样吗？,颅脑外伤术后有无去骨瓣的问题？,,临床护理总结与思考,及时发现脑疝的早期征象，为病人抢救和手术赢得 时间，大家会不会觉得自我价值体现。,脑疝的发生可能就在那么几分钟内就出现，或许我们抢 救的就是那么一个年轻力壮的青年、一个貌美如花的女 孩甚至是天真可爱的孩子甚至是拯救者一个家庭！,,临床护理总结与思考,重型颅脑损伤的出现脑疝的患者病情危重，但并非都不可 “治”。如患者出现一侧瞳孔散大时，如能尽快解除脑受压，脑疝复位，病人也能恢复良好。而双侧瞳孔散大者经积极迅速处理，一部分病人也能恢复健康，因此我们应尽全力抢救，而不应轻易放弃。脑疝患者有的即使生命得救，但也有可能遗留不同程度的神经缺损，因此，颅脑损伤患者必须密切观察病情变化，争取在脑疝未形成或形成早期做出判断和处理，同时加强健康教育，使家属了解时间对患者的重要性，以争取抢救的最佳时间，从而减少病残率和病死率，提高患者的生活质量。,感谢聆听！,
