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1、神经外伤 -外伤性脑损伤,林晓松,2018/9/26,2,外伤性脑损伤 Traumatic brain injury (TBI),背景TBI多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；TBI是一个引起较多美国人发病率和死亡率的原因，每年估计TBI造成110万人到急诊部就诊，23.5万人入院治疗，5万人死亡。至少每530万美国人就有一人因TBI引起的疾病、损伤、残疾。,2018/9/26,3,TBI又分为头皮损伤（scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury)头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤等颅骨
2、损伤主要指颅骨骨折脑损伤,原发性（脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤）,继发性（脑水肿和颅内血肿）,2018/9/26,4,(一) 病情观察 1、意识 意识障碍程度的分级 传统的分法：分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别 Glasgow昏迷评分法：从睁眼、语言和动作三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍的程度。 2、瞳孔 3、神经系体征 4、生命体征 生命体征紊乱为脑干受损征象 5、其他 出现烦躁、头痛；原为意识清楚的病人出现夜间遗尿等情况,脑损伤的处理,2018/9/26,5,（二）特殊监测 1、CT检查 2、颅内压监测 /血液动力学监测3、脑诱
3、发电位 4、脑局部氧化代谢监测5、颈静脉氧饱和度的监测6、脑动电流描记法的监测,2018/9/26,6,（三）脑损伤的分级 1、按伤情轻重分级 轻型（级）主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变；中型（级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征昏迷在6个小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变；重型（级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内出血，昏迷在6小时以 上，意识障碍逐渐加重或出现再度昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。,2018/9/26
4、,7,2、按Glasgow昏迷评分法 昏迷时间在30分钟以内，处于1315分者定为轻度，昏迷时 间为30分钟至6小时，处于812分为中度，昏迷超过6小时处于37分为重度,2018/9/26,8,（五）昏迷病人的护理与治疗,1、呼吸道 保证呼吸道畅通、防止气体交换不足 2、头位与体位 头部升高15度有利于脑部静脉回 流，对脑水肿的治疗有帮助，定时翻身等 3、营养 早期可先用肠道外营养，如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄胎与胰岛素以及电解质、维生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后用肠内营养代替 4、尿潴留 尽可能采用非导尿方法；必须时，严格执行无菌操作等方法以减少泌尿系统感染 5、促苏
5、醒 病情稳定后仍未清醒，可选用胞磷胆碱Citicoline、醋谷胺（乙酰谷酰胺）Aceglutamide、甲氯芬酯Meclofenoxate以及能量合剂等药物治疗,2018/9/26,9,胞磷胆碱Citicoline,临床应用：1、主要用于急性颅脑外伤、脑手术后的意识障碍；2、可用于缺血性脑血管病、血管性痴呆、耳鸣及神经性耳聋；3、有助于脑卒中后遗症、脑卒中后偏瘫者的上下肢功能的恢复 常规剂量: 成人 脑外伤及脑手术后的意识障碍Po: 一次100200mg，Tid IM：一日 100300mg 分12次注射 IVF：一次100200mg IV：一日250500mg，用5%或10%葡萄糖注射液稀
6、释后缓慢滴注，510日为一疗程,2018/9/26,10,醋谷胺（乙酰谷酰胺）Aceglutamide,本品为谷氨酰胺的乙酰化合物，有改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨，改善脑功能的作用 临床作用：1、用于脑外伤性昏迷、肝性脑病、神经外科手术所致的昏迷；2、可用于偏瘫、高位截瘫、小儿脊髓灰质炎后遗症；3、还可用于智力减退、记忆力障碍、神经性头痛等 用法用量： 成人 常规剂量IM 一日100600mgIV 一次100600mg，以5%或10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注；脑器质性精神障碍：用本品250mg、ATP（40mg）及辅酶A（50100IU）、VitaminC（24kg
7、)配伍溶于5%或10%葡萄糖溶液500ml中滴注，以改善脑细胞代谢及营养状况,2018/9/26,11,甲磺酸二氢麦角碱,甲磺酸二氢麦角碱缓释胶囊Ergoloid Mesylate SR capsules 2.5mg/cap 临床上用于脑动脉硬化、脑外伤后遗症、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症等症状的治疗，还可用于注意力涣散、定向力障碍、记忆力减退、运动力减退、抑郁等老年痴呆症症状及体征 用法用量：每次一粒(2.5mg),每日二次（早晚）餐时服用，或遵医嘱,2018/9/26,12,甲氯芬酯Meclofenoxate,本药是一种中枢兴奋药，对于抑制状态的中枢神经系统有明显的兴奋作用。主要作用于大脑皮
8、质，能促进脑细胞的氧化还原代谢，增加对糖的利用 临床上主要用于外伤性昏迷、新生儿缺氧及其他原因所致的意识障碍；也可用于老年性精神病、酒精中毒、儿童遗尿症等 常规剂量：成人 Po 一次0.10.3g TidIM 常规一次 0.25g Tid 昏迷状态 一次0.25g Q2h IV 一次0.25g，一日13次,溶于5%葡萄糖溶液 250500ml中给药,2018/9/26,13,吡拉西坦 piracetam,规格：.g 适应症：适用于急、慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑病等多种原因所致的记忆力减退及轻、中度脑功能障碍 用法用量：PO。每次0.81.6g(24片)，Tid,48周为一疗程。,201
9、8/9/26,14,（六）并发症的治疗,1、脑水肿的治疗脱水疗法 常用的药物为甘露醇、呋塞米及清蛋白等 用法：20%甘露醇按每次0.51g/kg静脉快速滴注 20%甘露醇与呋塞米联合应用，可增加疗效清蛋白与呋塞米联合应用，可保持正常血容量，不引起血液浓缩，等激素 皮质激素用于重型脑损伤，如 地塞米松 成人量5mg肌肉注射，6小时一次，或20mg/d，静脉滴 注，一般用药3天（若使用，以尽早短期使用为宜）过度换气 给予肌松弛剂后，借助呼吸肌做控制性过度换气，使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，从而降低了颅内压,2018/9/26,15,2、颅内压增高 降低颅内压治疗： 口服： 氢氯噻嗪 25
10、50mg tid 乙酰唑胺 250mg tid 氨苯碟啶 50mg tid 呋塞米 2040mg tid 注射制剂：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日24次；20%尿素转化糖或尿素山 梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日24次；呋塞米2040mg,肌肉或静脉注射，每日1 2次 激素应用 ： 地塞米松 510mg 静脉或肌肉注射，每日23次；氢化可的松100mg静脉注射，每日12次；泼尼松龙510mg口服，每日13次，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。,2018/9/26,16,3、外伤性癫痫 苯妥英钠买此0.1g或丙戊酸钠每次0.2g，口服每日3次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮1030mg静脉缓慢注射，直至制止抽搐为止 4、消化道出血 奥美拉唑40mg静脉注射，q812h，直至出血停止，再用雷尼替丁或西咪替丁静脉滴注，每日一次 5、尿崩 给予垂体后叶素2.55U皮下注射或用醋酸去氨加压素静脉注射或口服（定时监测血电解质） 6、其他 如高热，躁动等等,2018/9/26,17,谢谢！,
