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1、幽门螺杆菌与胃病,幽门螺杆菌的发现,1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现是无数细菌紧粘着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中，沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系,幽门螺杆菌的发现,然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。当时的医学界认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会将人吞入的细菌迅速杀灭。同行的质疑没有动摇沃伦的决心。1981年，一位名叫巴里马歇尔的珀斯皇家医院消化科医生出现在沃伦面前。马歇尔最初对沃伦的工作不感兴趣，只是碍于情
2、面为沃伦提供了一些胃黏膜活体样本，并进行了相关试验。但他惊讶地发现，沃伦坚持的观点是正确的。,幽门螺杆菌的发现,为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生，甚至自愿进行人体试验。他们在服食培养的细菌后，都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。接下来，沃伦和马歇尔又用内窥镜对100例肠胃病病人进行研究。他们发现，所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。,幽门螺杆菌的发现,英国权威医学期刊柳叶刀报道其成果后，全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺杆菌杂志应运而生，世界性螺杆菌大
3、会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。 幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以治愈，而且复发率非常低。,认识幽门螺杆菌,1、HP是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物，它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、弯曲、微需氧的革兰氏阴性杆菌。 2、HP是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病因子。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤密切相关 3、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统疾病及结缔组织疾病等有关。,HP的传播途径,1、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟 甲型肝炎相似。 2、平常我们普通的吃饭、碗筷的接触
4、有可能产生交叉感染，因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。 3、但在日常的吃饭、饮食，碗筷的接触当中，没有必要特别注意隔离措施，因为接近一半的人都有这种细菌，说不定吃饭一家人可能都有了，但是感染了以后不一定得病，因此不用像甲型肝炎病毒那样防范，细菌感染以后不一定得病。,传播,HP的传播方式：（1）粪-口传播（2）水源传播（3）口-口传播（4）医源性传播 Hp非常顽固，一旦感染，不治疗将终身受累，自愈率近零。,西 欧 30-50%,东欧 70-90%,美国/加拿大 30-40%,亚洲 70-80%,拉丁美洲 70-90%,非 洲 70-90%,澳大利亚20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,
5、幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（MALT）的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,HP感染与慢性胃炎,（一）所有Hp阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎 检出率明显高于非活动者 （二）Hp相关性胃炎经根除Hp治疗后胃炎可消退 （三）动物实验复制出慢性胃炎的病损 （四）人类实验证实,HP感染与消化性溃疡,（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高；国外
6、报道，十二指肠溃疡病人Hp检出率90-100%，胃溃疡病人Hp检出率为85-90%。 （二）根除HP对消化性溃疡愈合和复发的影响 1、根除Hp促进溃疡愈合；2、根除Hp显著降低溃疡病复发率；3、根除Hp显著降低溃疡并发症。,HP感染在消化性溃疡中的致病机制,1、“漏屋顶”假说（“Leaking roof” hypothesis）：Goodwin提出，HP损害胃黏膜屏障（形成“漏屋顶”）造成H+反弥散（形成“泥浆水”），导致黏膜损伤和溃疡形成。 2、胃泌素关联学说（gastrin-link hypothesis）：Levi提出，胃窦胃泌素释放增多，促进胃酸分泌，同时因Hp尿素酶水解产生的氨提高了
7、黏液层PH，从而干扰了胃酸对胃泌素释放的反馈抑制而增加了胃酸的分泌，进而促进了溃疡形成。,HP感染在消化性溃疡中的致病机制,3、六因素假说：Soll提出，六因素：胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高胃泌素血症、十二指肠碳酸氢盐分泌。胃窦部Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发性炎症使十二指肠黏膜发生胃化生，为Hp在十二指肠黏膜定植创造条件。十二指肠Hp感染加重了局部炎症（十二指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱了十二指肠黏膜的防御因素；而Hp感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因
8、素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。,HP感染和胃癌,（一）HP与胃癌的流行病学： 1、胃癌高发区或国家人群Hp感染率较高 2、Hp与胃癌具有共同的流行病学特点；二者都随年龄的增长而增加； 3、在胃癌高发地，Hp的感染较早出现。,HP感染和胃癌,（二）HP与胃癌的相关性研究1、 胃癌患者Hp感染率高2、 Hp感染与胃癌发生的时间序贯性3、 Hp感染与癌前相关性病变：慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者Hp检出率高。4、 Hp与胃癌发生的剂量效应关系胃癌患者血清抗体滴度较高；胃癌高发区血清抗体滴度较高。5、 胃癌患者感染Hp菌株特异性具有Cag
9、A基因Hp感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较CagA阴性菌株感染者大。,HP感染和胃癌,（三）HP感染导致胃癌发生的可能机制三种假设1、细菌的代谢产物直接转化黏膜2、类似病毒的致病原理，Hp的DNA整合入宿主胃黏膜细胞DNA，引起转化；3、Hp引起炎症反应，而此反应有基因毒作用。,HP感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（MALT）,MALT患者Hp检出率高，大多数患者在发病前存在Hp感染，根除Hp后可出现消退现象（胃原发低度恶性B细胞MALT约70%）。,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,胃炎,胃溃疡,球部溃疡,胃癌,MAIT淋巴瘤,Hp感染的诊断
10、,Hp感染的诊断方法：侵入性方法,侵入性检测方法:依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) 免疫检测尿素酶 (IRUT) (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),Hp感染的诊断方法：非侵入性方法,14C尿素呼气试验(UBT)(病人依从性较好) 清晨空腹或进食2小时后 先收集第一呼气样本:平静呼出一口气收集袋内，以作对照； 服下已准备好的溶液，等候30分钟，在此时间内不能喝或吃任何东西，请勿剧烈运动，可以散步。 最后再平静呼出
11、到另一收集袋内，将收集到气体在特定的仪器上分析，即可得到有无HP存在的结果。 简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，适用于任何会吹气的儿童,Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者 Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,Hp诊断注意事项,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查, 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋
12、巴瘤 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验,HP感染的治疗,理想治疗方案标准： （1）Hp根除率90%； （2）疗程短； （3）副作用小 （4）病人依从性好 （5）治疗简单 （6）不产生耐药性。,常用药物,1、阿莫西林 耐药极少，需皮试 2、克拉霉素 可使Hp根除率提高10%以上 3、甲硝唑 胃酸下高稳定、高活性，Hp耐药率高 4、四环素 疗效较好，已发现耐药菌株 5、呋喃唑酮 不易耐药 6、质子泵抑制剂（PPI） 抗Hp作用机制：抑制Hp尿素酶活性，进而抑制Hp繁殖。提高胃内PH，增加抗生素的抗菌活性。胃内PH提高后不再适合Hp定居。 7、铋剂 CBS在体内外均有明显杀H
13、p作用，且能阻止Hp在胃上皮粘附，促进粘液合成和分泌，保护胃肠粘膜，促进粘膜再生。不受PH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用治疗Hp感染。,常用药物,8、雷尼替丁枸掾酸铋 雷尼替丁加铋剂和枸掾酸复合物形成的一种新盐类。能降低Hp产生耐药的敏感性，减少NIR菌株，还有抗分泌、抗胃蛋白酶和保护胃粘膜的作用。 9、硫糖铝 使胃粘膜Hp密度减少70%，抑制尿素酶活性，和抗生素合作增强其作用。如甲硝唑增强1.5倍，阿莫西林2倍，四环素3倍，克拉霉素10倍。,抗HP治疗的指证,专家共识 1、Hp相关的胃、十二指肠溃疡者无论是初次发病还是复发，无论活动或是静止，无论有无并发症，均需
14、抗Hp治疗。 2、慢性活动性胃炎特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需做Hp根除治疗。 3、Hp感染相关MALT淋巴瘤患者必须根除Hp治疗。 4、需长期服用NSAIDs的Hp阳性者可予以治疗，但不推荐对这类患者普查Hp。 5、目前不推荐出于预防胃癌目的而作Hp的根除治疗，但早期胃癌术后或有家族史Hp阳性患者可予以抗Hp治疗。 6、FUD伴Hp感染者是否需作Hp根除治疗，尚未达成共识。,幽门螺杆菌感染根除治疗指征,幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （2007年MaastrichtIII共识）,消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌术后 萎缩性胃炎 胃癌家族史 不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 胃炎伴明显异常 无危险因素的个人希望治疗者 ,注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症,疾病 强烈推荐 一般推荐,
