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1、骨髓炎及骨关节结核,一、化脓性骨髓炎 二、骨关节结核,一、化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis),概述 急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎,概述,化脓性骨髓炎系化脓性细菌侵入骨组织引起的炎性反应。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌等也可引起。按临床表现可分为急性和慢性化脓性骨髓炎。,（一）、急性化脓性骨髓炎 (acute pyogenic osteomyelitis),它是一种常见病，好发于青少年，10岁以下者多见，可侵犯任何骨骼，以长骨为好发部位。,1、病因,血源性（最为多见）、外伤性或由骨骼附近软组织感染直接蔓延。,2、病理,生长期的
2、长骨干骺端血运丰富，末梢血管呈弯曲走行，终支吻合呈网状血管窦，血流缓慢，成团的细菌易在此停留、繁殖。脓肿病灶形成并逐渐增大，依局部阻力大小而向不同方向蔓延。,1.干骺端形成小脓肿，化脓病灶向骨髓腔发展， 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下 3.骨膜下脓肿再经哈氏管进入骨髓腔 4.穿破骨膜至关节周围 5.窦道形成 6.直接向关节腔方向蔓延,胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径示意图,3、临床表现,起病急、高热、中毒症状明显； 局部红肿、压痛，皮温升高； 深部疼痛和患肢活动障碍。,4、X线表现,（1）、软组织肿胀：（发病后两周内）表现为：密度增高；肌间隙模糊；皮下脂肪层因水肿而增厚呈粗大网状结构。结合临床症状
3、、体征对早期诊断有一定意义。,骨髓炎早期，软组织肿胀,正常对照,（2）、骨质破坏：起病二周后先有干骺端局部骨质疏松，继而形成多个分散不规则、边缘模糊的破坏区； （3）、骨膜增生，呈层状或洋葱皮样致密影；,（4）、破坏扩展可达骨干的2/3或全骨干， （5）、小片死骨：边缘模糊，密度相对较高，严重者可见到病理性骨折。,急性化脓性骨髓炎：8月3日发烧，感右小腿痛；8月12日穿刺抽脓；8月20日片（左）；9月9日片（右）。,第5跖骨头及第5趾近节趾骨化脓性骨髓炎,左胫骨急性化脓性骨髓炎：软组织稍肿胀，骨髓腔密度不均，可见层状及花边状骨膜增生，胫骨上1/3处病理性骨折。,左侧，2003.06.17,右侧
4、，2003.06.18,右侧，2003.06.30,女，13岁，双肱骨急性化脓性骨髓炎,男，12岁，左股骨下段急性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎：A.骨窗；B.软组织窗胫骨骨内膜增生，骨髓腔密度增高，骨病变周围软组织肿胀。,A,B,5、X线诊断要点,1.软组织肿胀； 2.不同范围的骨质破坏； 3.不同程度的骨膜增生； 4.小片死骨形成。,（二）、慢性化脓性骨髓炎 （chronic pyogenic osteomyelitis),多由急性化脓性骨髓炎迁延而致，少数一开始即为慢性病程。,1、病因：,（1）、急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底的治疗； （2）、泥土或弹片等异物和死腔的存在； （
5、3）、局部广泛疤痕组织及窦道形成。,2、临床表现,局部肿胀、疼痛。以患肢粗大，瘘管经久不愈，常有小死骨块流出为特征。,3、X线表现,（1）骨质增生硬化为主：骨干增粗，外形不整，骨皮质不规则增厚，密度显著增高，骨髓腔变窄或闭塞；,（2）大片死骨块影：呈长条状，其长轴与骨干平行，死骨及周围的骨性包壳结构称为“骨柩” 。,（3）软组织改变； （4）残留的骨质破坏：为慢性期肉芽组织对死骨清除的破坏，边缘清楚，与急性期的溶骨性破坏不同；,（5）慢性骨髓炎急性发作表现：软组织弥漫性肿胀、骨质呈溶骨性破坏及新生骨膜反应。,左胫骨中上段慢性化脓性骨髓炎（右图为治疗两个月后复查片）。,左胫骨慢性化脓性骨髓炎,左
6、尺桡骨慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎：股骨密度增高，皮质增厚，髓腔变窄，股骨干增粗变形，外侧不规则如花边状。髓腔内见有大块死骨。,肋骨慢性化脓性感染,右胫骨中段局部骨质缺损处可见小三角形高密度死骨存留，附近骨质明显增生。,肱骨慢性化脓性骨髓炎及肘关节化脓性感染愈合后改变。,4、X线诊断要点, 骨质增生硬化； 大块死骨存在。,（三）慢性骨髓炎的两种特殊类型,（1）慢性骨脓肿（Brodie脓肿） （2）硬化性骨髓炎（Garres骨髓炎）,1、慢性骨脓肿（Brodies脓肿）,系慢性局限性化脓性病变。起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后急性发作时才有局部红肿和疼痛。,X线表现
7、,以股骨、胫骨两端和桡骨下端最为常见，表现为干骺端圆形或不规则的孤立性透光区，周围绕以增生硬化带。,Brodies脓肿,Brodies脓肿,Brodies脓肿,2、硬化性骨髓炎（Garres骨髓炎）,最常发生在股骨和胫骨，以间歇性疼痛为主。X线表现主要是骨质增生硬化 ，皮质不规则增厚，髓腔变窄。,Garres骨髓炎,Garres骨髓炎,二、骨、关节结核 （tuberculosis of the bone and joint）,概述 病理 临床表现 X线表现,概述,骨、关节结核是一种以骨质疏松和骨质破坏为主、进行缓慢的骨关节常见病。好发于30岁以前，特别是儿童和青少年多见。好发于脊柱，约占50%
8、，其次为负重的髋、膝、踝关节等处，多为单发。,病理,基本病理改变有：渗出、变质和增殖。骨关节结核的修复过程，即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织，少数可以发生骨化，因而关节结核愈合后多有纤维性强直，少有骨性强直。,临床表现,起病缓慢，局部有肿、痛及功能障碍等。,X线表现：不同的部位有不同的X线表现,（一）骨骺、干骺端结核 （二）短骨结核 （三）关节结核 （四）脊柱结核,（一）骨骺、干骺端结核 （tuberculosis of epiphysis and metaphysis）,是长骨结核的好发部位，好发于胫骨上端及桡骨远端。,X线表现,1. 早期患骨骨质疏松； 2. 随后出现点状骨质吸收，并
9、相互融合成类圆形或不规则的骨质破坏区，破坏区常横跨骺线；,3. 破坏区边缘常较锐利，内部可有边缘模糊的小片状或“泥砂”状的钙化或死骨影；,4病变周围较轻或无骨质增生硬化，多无骨膜反应；,5病变发展：破坏骺板及关节软骨进而侵入关节，很少向骨干发展；窦道形成，引起继发感染时可有明显的骨膜反应。,X线表现,股骨干骺端结核：左股骨干骺端类圆形透光区，边缘清楚，硬化缘不明显。,左胫骨干骺端结核,(二)短管骨骨干结核,多见于5岁以下儿童。病变常为双侧多发，好发于近节指(趾)骨，以第2、3掌指骨、拇指(趾)骨及第1跖骨尤为多见。患骨局部软组织呈梭形肿胀，症状轻微或无症状，大多可自愈，偶有破溃形成窦道。,X线
10、表现,、早期：软组织肿胀，骨干部周围骨膜增生，局部骨质疏松。 、进展期：骨质破坏呈囊状透光区，病骨梭形增粗（气鼓征），其内可残存骨嵴或小片死骨。病灶边缘可有轻度硬化及层状骨膜增生。 、修复期：软组织肿胀消退，破坏区逐渐缩小并趋硬化。,左手无名指第1节指骨结核,左手第3掌骨结核,食指近节指骨结核,第1跖骨结核,食指近节指骨结核,（三）关节结核（tuberculosis of joint）,由血源性和邻近病灶直接蔓延所致，髋、膝关节多见，分滑膜型和骨型。滑膜型结核菌经血行先累及滑膜，骨型继发于骨骺和干骺端结核。,1、滑膜型关节结核,成人多见。结核菌侵入关节，关节滑膜充血、水肿、增厚，形成结核性肉芽
11、组织，关节腔内出现大量纤维素性渗出液。其后结核性肉芽组织侵犯关节软骨，首先侵犯关节面承重轻的边缘处，并向软骨下骨质侵蚀。关节软骨破坏出现较晚。愈合后多产生纤维性关节强直。,X线表现,（1）早期表现为关节肿胀，关节间隙正常或稍增宽，骨端骨质疏松；,（2）随着病情发展，承重轻的关节面边缘区出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，上下骨面多对称受累，关节间隙不对称性狭窄，可伴有关节病理性脱位或半脱位；,X线表现,（3）后期病变愈合，关节面边缘骨质破坏停止，边缘部变锐利，常伴有关节纤维性强直，邻近骨骼骨质疏松明显。,肩关节滑膜型结核,右膝关节滑膜型结核,关节纤维性强直：右髋关节结核后遗症，股骨头吸收消失，股骨颈缩
12、短、变形，大转子上移，关节间隙影仍然可见。,肩关节滑膜结核：A.骨窗B.软组织窗左肩关节骨质密度不均，骨皮质毛糙，关节间隙变窄，关节囊肿胀。,A,B,女性，31岁，右膝关节结核。,2骨型关节结核,儿童多见。 X线表现：在原有骨骺、干骺端结核病变的基础上，又有关节周围软组织肿胀，关节间隙不对称狭窄或关节面骨质破坏等。,股骨干骺端结核累及关节,右髋结核：右髋关节骨质虫蚀状溶解破坏，关节腔大量积液，关节间隙无明显狭窄。,（四）脊柱结核（tuberculosis of spine）,概述 病理特点 临床表现 影像学表现 鉴别诊断,1、概述,常见，占全身骨关节结核的首位。任何年龄均可发病，以25岁以上青
13、壮年最多见，其次为15岁以下少年儿童，最好发于下胸椎及上腰椎。,病变常累及两个以上椎体，可间隔分段发病（跳跃性），单个椎体发病者少见。儿童发病以胸椎最多，病灶多开始于椎体中心的骨松质，常累及多个椎体；成人好发于腰椎，常侵犯相邻两个椎体。,2、病理特点,主要侵犯椎体松质骨，迅速破坏椎间盘，多椎体受侵，少有侵犯椎弓和棘突。,3、临床表现,、贫血，体重减轻，乏力； 、局部疼痛及放射痛； 、脊柱活动障碍及强迫姿势； 、冷脓肿及窦道形成； 、脊柱后突畸形； 、脊髓受压症状或截瘫。,4、X线表现,（1）、骨质破坏分四型：、中心型； 、边缘型；、韧带下型；、附件型 。,（2）、椎间隙狭窄、消失甚至椎体可相互
14、嵌入； （3）、脊柱畸形；,（4）、冷脓肿形成：胸椎结核表现为椎旁梭形阴影，腰椎结核表现为腰大肌阴影模糊、饱满、增宽或外隆，颈椎表现为咽后壁软组织阴影增厚。,L 1椎体下缘及L 2椎体上缘骨质破坏，破坏边缘轻度硬化，L1，2椎间隙变窄。,腰椎结核（边缘型）,腰椎结核（中心型）：椎间盘两侧椎体骨质破坏，破坏灶内可见高密度死骨影。椎间隙变窄，提示椎间盘破坏显著。,颈椎结核：C3，4椎体骨质破坏、椎间隙消失，咽后壁软组织肿胀，C1，2向前滑脱（左）。8个月后复查（右）示C3，4骨质破坏更加明显，C5椎体上缘亦有受累， C3，4、C4，5椎间隙完全消失，咽后颈前软组织肿胀较前加重，C1向前滑脱更加严重
15、。,（5）、愈合表现：骨质增生硬化，椎体融合，畸形仍存在。冷脓肿可以发生钙化。,5、脊柱结核CT表现,CT分型：（1）碎骨块型（47%），（2）溶骨型，（3）皮质下型，（4）局限硬化型， （5）混合型。,CT表现：CT不但可显示椎体破坏的详细程度，更重要的是可显示椎管内的受侵情况、椎旁软组织的肿胀和冷脓肿，但应结合平片对椎间隙改变、是否多椎体受累、畸形等作出全面的判断。,胸11，12结核，混合型,胸9（左）及胸11（右）结核，溶骨型,腰3椎体结核，伴椎旁冷脓肿形成。,环椎结核（碎骨块型）：环椎左侧侧块骨质破坏（左），抗痨治疗三个月后复查，示环椎左侧侧块骨质破坏已经修复（右）。,6、脊柱结核MR
16、I表现,由于MRI可多平面成像，对脓肿的部位、大小、形态和椎管内侵犯的显示优于X线平片和CT。,胸8,9结核，MRI平扫，a：T1WI；b：T2WI。,a,b,颈椎结核：C 4椎体溶解破坏，C 5椎体上缘变形，C 4，5间隙消失，颈前间隙积液，椎体破坏溶解物向后方压迫脊髓，致脊髓移位、变扁、信号增高。,7、 X诊断要点,椎体破坏和变形，间隙狭窄，椎旁冷脓肿形成。,8、鉴别诊断,、脊椎化脓性感染； 、椎体恶性肿瘤； 、椎体骨折： 见下表。,脊椎结核与脊椎骨折的鉴别,思考题：,1、急性化脓性骨髓炎的X线表现； 2、慢性化脓性骨髓炎的X线表现； 3、关节结核的X线表现； 4、脊柱结核的影像学表现。 5、长骨干骺端结核与慢性骨脓肿如何鉴别。,
