《消化8急性上消化道出血（王承党）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化8急性上消化道出血（王承党）课件（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性上消化道出血 王承党 福建医科大学附属第一医院 消化内科 消化内镜中心,概 念,急性上消化道大出血 短时间内 出血量超过1000ml或 20% 伴急性周围循环衰竭,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指肠、胰胆疾病引起的出血，也包括胃肠吻合术后近端空肠出血。,上消化道出血的病因,消化系统疾病 上胃肠道 食管: 炎症、溃疡、肿瘤、损伤 胃-十二指肠: 炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。 门脉高压 食管-胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 肝性溃疡 邻近病变 纵隔: 肿瘤、脓肿 胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤 动脉瘤,全身性疾病 血管性疾病: 过敏性紫
2、癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等 血液病: 血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。 尿毒症 结绨组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等 急性感染：出血热、钩体病,常见原因:消化性溃疡、静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌,常见病因1: 溃疡病,最常见的原因 10%25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关,常见病因2: 急性胃粘膜病变,应激、理化因素 渗血常见，20%较大量出血 烧伤Curling UlcerCNS病变Cushing Ulcer,常见应激因素,心脑血管意外、感染、休克 严重创伤（脑外伤、烧伤） 大手术 心肺复苏、多脏器功能不全 严重精
3、神创伤、心理应激,内镜证实：80%以上的外科危重病人 有应激性胃粘膜病变,常见病因3:门脉高压相关的出血,食管-胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 肝性溃疡,常见病因4: 肿瘤,是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失血基础上急性出血,常见病因5: 药物相关性胃肠病,Large GU, which healed in 14Wk after stopping aspirin use,Deep GU unhealed for 5 years with continued aspirin abuse,Large DU, which healed after stopping aspirin,NS
4、AIDs、激素、氯化钾，等 炎症、溃疡,少见病因1: Mallory-Weiss Syndrome (胃底贲门粘膜撕裂综合征）,先呕吐，后出血 可以大量出血 需急诊胃镜检查,少见病因2: 血管异常,Dieulafoy disease(恒径动脉破裂出血) 毛细血管扩张,少见病因3: 寄生虫,比较少见,慢性失血,临床表现：病变性质、部位、出血量和速度,呕血和黑便hematemesis, melena, hematochezia 5 ml OB+ 50ml 黑便 胃内积血250ml 呕血,临床表现：病变性质、部位、出血量和速度,失血性周围循环衰竭: Shock,初步评估出血量:周围循环,出血量与症状
5、 400 500 ml: 出现全身症状, 1000 ml: 周围循环不良/衰竭 出血速度与症状,出血量估计指标：A、呕血量 B、黑便 C、贫血情况D、血红蛋白 E 、周围循环情况,临床表现：病变性质、部位、出血量和速度,发热 24小时内发热 低热(38.5C) 持续35天,临床表现：病变性质、部位、出血量和速度,血象变化 WBC ：2 5 h 可升高到1 2万，血止后2 3 d才恢复正常 Hb ：3 4 h后下降 网织红细胞：24 h升高47 d 达5%15%,红细胞压积:不能作为早期判断指标,临床表现：病变性质、部位、出血量和速度,氮质血症 数h后 BUN开始升高 2448 h 高峰, 大多
6、数不超过6.7mmol/L 34 d后恢复正常,诊 断 思 路,是否出血,初步评估,出血部位判断,出血病因,出血量判断,是否活动性出血?,Upper or Lower GI tract?,预后评估,急性上消化道出血,快速评估,“经验性”治疗,自限性出血(80%),继续出血(10-20%),急 诊 胃 镜,复发性出血(10-20%),择期胃镜检查,明确出血部位和原因,未明确出血部位,确定进一步治疗方案,进一步评估,急性上消化道出血处置程序,稳定血液循环,输液 晶体/胶体(容量/功能液体) 量 输血 指征 量食管静脉曲张破裂出血,Sach G. Alim Plar Ther 2000.14:138
7、3,降低胃酸：首要措施,抗酸药物,降低胃酸的靶点,胃泌素,组胺,乙酰胆碱,H+,西米替丁,雷尼替丁,法莫替丁,尼扎替丁,等,奥美啦唑,埃索美拉唑,兰索啦唑, 潘托啦唑, 雷贝啦唑, 等,H2RA,PPI,拮抗剂?,丙谷安,哌比氮平,PPI: 用法,OME 80mg v plus 8mg/h iv 维持72h PPI 40mg ivgtt BID-Q6h,Palmar KR. Guideline Gut 2002,治疗：按病因,非静脉曲张出血 治疗静脉曲张出血治疗,非静脉曲张性出血,止血措施 抑酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 冰盐水胃内降温治疗/加局部血管收缩剂 有争议 局部止血药物：凝血
8、酶、云南白药等 胃粘膜保护剂：硫糖铝、米索前列醇，等 针对病因及其他干预措施 内镜治疗 手术治疗 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术？,局部干预措施,非食管静脉曲张破裂出血 内镜下药物注射 止血夹 血管栓塞 手术,门脉高压症相关出血: 降低门脉压力,静脉类药物 生长抑素类似物 垂体后叶素类似物：特利加压素 介入治疗,D-苯丙,半胱,(N端),半胱,苏,(C端),奥曲肽结构,丙,半胱,赖,天冬酰胺,苯丙,苯丙,色,赖,苏,苯丙,苏,丝,半胱,甘,天然生长抑素(十四肽)的结构图,与生长抑素受体结合部位,苯丙,色,赖,苏,S,S,天然生长抑素：14肽和28肽,生长抑素类似物,生长抑素：胃-食管静脉曲张出
9、血,肝硬化病人中25-35%发生胃食管静脉曲张出血，病死率高 约30%初次出血为致死性出血 首次出血后1年生存率为32%-80% 约70%幸存者在1年内有多次出血,Sharara AI,et al. NEJM,2001;345:669,善宁：0.1mg IV NS 38 ml+善宁0.2mg 持续静脉泵入，10ml/h,食管静脉曲张破裂出血 硬化剂注射 套扎 TIPS 手术,局部干预措施,急性上消化道出血,稳定血容量 降低胃内pH值,非静脉曲张,静脉曲张,小 结,四大病因：消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变（应激性溃疡）、胃癌，等 ICU重症病人的上消化道出血：要重视 治疗：首要措施是恢复有效血容量、止血，在病情稳定之后再行相关检查。,
