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1、细菌性痢疾（ bacillary dysentery）潘延凤,细菌性痢疾（bacillary dysentery，简称菌痢）,由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。 临床上以畏寒高热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重等，严重者可出现感染性休克和/或中毒性脑病为特征。 肠道的病变部位结肠，以乙状结肠和直肠最为显著。以炎症和溃疡为主要病理变化。 乙类传染病,【病原学 】,痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属(shigella)，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛。营养要求不高，在普通培养基上即可生长。 依据抗原结构不同，分为A、B、C、D四群，即痢疾、福氏、鲍氏及宋内志痢疾杆菌，以及43个血清型。 志
2、贺菌的流行类型随地区差异及时间推移有较大变化。国外自六十年代后期逐渐以D群占优势，我国目前仍以B群为主(占62.877.3%），D群次之，近年局部地区A群有增多趋势。,【病原学 】,痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，D群B群A群。日光照射30 、加热至6010或1001分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。,【病原学 】,各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素（脂多糖）。 A群可产生外毒素（志贺毒素，shiga toxin，ST），该外毒素具有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用，导致相
3、应的临床表现。 痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性 ，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。,【病原学 】,R质粒使细菌产生特异酶 抗菌药物失效 。当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。,【流行病学 】,传染源：传染源包括急性、慢性菌痢病人和带菌者。非典型病人、慢性病人及带菌者在流行病学中具有重要意义。 传播途径：消化道（粪-口途径） 人群易感性：普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫 ，
4、 易于反复感染。,【流行病学 】,流行病学特征：全年散发，夏秋多见，1、气温条件适合痢菌生长繁殖。2、苍蝇多，传播媒介多。3、天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品。4、胃肠道防御功能降低（如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御痢菌能力下降）。5、卫生条件及设施差时易致流行。年龄分布两个高峰，一为学龄前儿童，二为青壮年,发病机制 Pathogenesis,志贺菌致病必须具备3个条件：1、 具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原2、 具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力3、侵袭、繁殖后可产生毒素,发病机理,大部分胃酸杀死 痢疾杆菌 胃 少部分入肠正常菌群拮抗作 用、分泌型IgA阻止不发病人体免疫力细菌侵
5、入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，释放内毒素，引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，粘膜出现坏死和溃疡。 少数情况下入血入血 腹痛、腹泻、脓血。,发病机理,内毒素,肾上腺髓质、 刺激交感神经系统和 网状内皮系统,释放各种血管活性物质， 引起急性微循环障碍,畏寒、发热 感染性休克、中毒性脑病,发热和毒血症,病理变化,累及结肠，以乙状结肠与直肠为显著 急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，形成浅表溃疡；很少并发肠出血和肠穿孔。 慢性期肠粘膜水肿及肠壁增厚；中毒型肠腔局部病变轻，全身多脏器的微血管痉挛或通透性增加。,临床表现 Clinical feature,潜伏期数小时至7天，多数为1-3天。痢
6、疾志贺氏菌感染的表现一般较重；宋内菌引起者较轻，非典型病例多；福氏菌感染排菌时间长，易转变为慢性。急性菌痢病前多有不洁饮食史。,临床分型,急性菌痢分为：普通型 、轻型和中毒型（休克型 、脑型 及混合型）。慢性菌痢分为：慢性迁延型 、急性发作型及慢性隐匿型 。,急性典型菌痢,起病急， 畏寒、发热，多为3839以上， 全身中毒症状：头昏、头痛、恶心等 腹部症状和体征：腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重。每天排便十余次至数十次，初为稀便或水样便，1-2天后转为粘液脓血便，量少。左下腹压痛明显肠鸣音亢进，可触及痉挛的肠索。 自然病程约12周，及时治疗，多数病人1周左右痊愈，少数转为慢性。,急性非典型菌
7、痢（轻型）,全身毒血症症状轻微，可无发热或仅有低热 肠道症状均较轻，腹痛不显著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，一般无肉眼脓血便，里急后重感也不明显。 大便培养可确诊。3-6天后可自愈，少数可转为慢性。,急性中毒型,此型多见于27岁、体质较好的儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突然高热起病，以严重全身毒血症、休克、和（或）中毒性脑病为主要表现，肠道症状不明显依其临床表现分为三种临床类型。,急性中毒型 休克型,1、休克型（周围循环衰竭型）：较常见，以感染性休克为主要表现：面色苍白，皮肤发花，口唇或甲紫绀；四肢湿冷，血压下降，脉压差变小20mmHg。脉搏细数，心
8、率快心音弱。尿少或无尿。出现意识障碍。,急性中毒型 脑型,2、脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统为主要临床表现，由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝。,急性中毒型 脑型,早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。进入昏迷后一切反射消失。,急性中毒型 混合型,3、混合型：此型
9、最凶险，病死率极高。以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）。,慢性痢疾,病情反复发作或迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢。 原因：1.人体因素：营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌IgA减少导致的机体抵抗力下降2.急性期治疗不及时或不彻底，3.细菌因素：福氏菌、耐药菌感染4. 也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。依据临床表现分为以下三型：,慢性痢疾,急性发作型：其主要临床表现1.同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全，2.一般是慢性痢疾病史，3.而除外同群痢菌再感染，或异群
10、痢菌或其它致腹泻细菌的感染。,慢性痢疾,慢性迁延型：急性菌痢后迁延不愈。 常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便秘交替出现，部分左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状 病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。,慢性痢疾,慢性隐匿型1. 一年内有菌痢史， 2. 2个月以上无明显的腹痛、腹泻等临床症状， 3. 但粪培养可检出痢菌， 4. 乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。,【并发症 】,志贺菌血行感染 1. 多见于发病后1-2d，血培养检出志贺菌可确诊 2.主要见于营养不良儿童或免疫功能
11、低下患者的早期， 3.临床症状重，病死率高（可达46%），及时应用有效抗生素可降低病死率。,【并发症 】,溶血尿毒综合征（HUS） 此为严重的一种并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。 常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血； 高氮质血症或急性肾功能衰竭； 出血倾向及血小板减少等。 皮质激素治疗有效,【并发症 】,关节炎：菌痢并发关节炎较少见。主要在病后2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一种变态反应 所致，激素治疗可缓解。,【并发症 】,瑞特综合征：青年男性多
12、见。眼炎，尿道炎，关节炎神经系统后遗症 ：耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）,实验室检查,常规检测：外周血象：急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，多在1020109/L以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象 。粪便 ：粪便量少，外观为粘液脓血便，常无粪质。镜检：可见成堆的白细胞，散在的红细胞和少量巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。,实验室检查,病原学检查 培养：检出痢疾杆菌即可确疹。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠试，多次送检，可提高检出阳性率。 快速病原学检查：采用免疫的方法检测细菌或抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假
13、阳性。,实验室检查,乙状结肠镜检查： 急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。 慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。,【诊断 】,流行病学资料：菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。 主要临床表现：1.急性菌痢的表现， 2.慢性菌痢有急性菌痢史，病程超过2月；3. 中毒型以儿童多见，高热、惊厥，意识障碍，循环、呼吸衰竭。 实验室检查确诊粪便痢疾杆菌培养（+）。,【鉴别诊断 】,急性细菌性痢疾：应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。 阿米巴痢疾 沙门菌肠炎：
14、鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原，其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌，或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。,阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显 腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，
15、多数新鲜分散的红细胞，的红细胞，可有滋养体、夏科-莱 常见巨噬细胞结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等,阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别,【鉴别诊断 】,副溶血性弧菌肠炎：此种肠炎由副溶血性弧菌（嗜盐杆菌）引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征：有进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。,【鉴别诊断 】,霍乱与副霍乱：病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌。,
