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1、前 言,交通事故 工业伤 生活伤 -,上肢功能部分或全部丧失,“麻痹”,臂丛神经的诊治,臂丛神经的解剖,C5: 神经纤维数: 7000-33000,主要组成: 腋神经 肩胛上神经三角肌(肩外展) 冈上下肌(肩上举, 肩外展启动) 参与组成: 肌皮神经(喙肱肌) 桡神经(肱桡肌)正中神经(旋前圆肌) 肩胛背神经(提肩胛肌),C6: 神经纤维数: 14227-39036,主要组成: 肌皮神经 肱二头肌(肘屈曲) 参与组成: 腋神经(小圆肌) 桡神经(旋后肌;肱三头外侧头;桡侧伸腕肌)正中神经(桡侧屈腕肌) 胸前外侧神经(胸大肌锁骨头),C5+C6 上干,腋+肌皮 肩外展+肘屈曲,C7: 神经纤维数
2、: 18095-40576,主要组成: 桡神经 肱三头肌长头(伸肘)桡侧伸腕肌(伸腕)伸指总肌(伸指) 参与组成: 肌皮神经(肱肌) 正中神经(屈指浅肌)尺神经(尺侧屈腕肌) 胸背神经(背阔肌),C7,肱三头肌 背阔肌 伸指总肌 尺侧屈腕肌,C8: 神经纤维数: 14636-41246,主要组成:正中神经 (掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌) 参与组成:桡神经 (尺侧伸腕肌 伸拇长肌)尺神经 (指深屈肌) 胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)肩胛下神经(肩胛下肌),T1: 神经纤维数: 12102-35600,主要组成: 尺神经 手内部肌 (对掌对指,伸指间关节) 参与组成: 桡神经(示,小指固有伸肌)正中
3、神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,C8+T1 下干,正中+尺,指屈曲+指伸直+拇对掌对指,肩关节,上举: 岗上肌 (C5)岗下肌 (C5) 外展: 三角肌 (C5、6),肘关节,伸肘: 肱三头肌 (C6、7) 屈肘: 肱二头肌 (C5、6),腕关节,背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6)桡侧腕短伸肌 (C7)尺侧腕伸肌(C8 T1),掌屈: 桡侧腕屈肌 (C5、6)尺侧腕屈肌(C7)掌长肌 (C8T1),指关节,拇指腕掌关节,拇对掌对指,正中神经 尺神经(C8T1),指关节,掌指关节,伸直: 桡神经 (C8) 屈曲: 尺神经 (T1),指关节,指间关节,伸直: 尺神经 (
4、T1) 屈曲: 正中神经 (C8),臂丛解剖规律性,C5 腋神经 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈 T1 尺神经 手内肌 拇对掌指伸直,一. 有无臂丛损伤,五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤),臂丛损伤诊断的一些基本概念,二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,锁骨上部臂丛 = 根 干部 锁骨下部臂丛 = 束 枝部 锁骨部臂丛 = 股部,胸大肌正常:外侧束以下病变 (锁骨下部) 胸大肌异常:外侧束以上病变 (锁骨上部),背阔肌正常:后束以下病变 (锁骨下部) 背阔肌异常:后束以上病变 (锁骨上部),三. 根干与束支的定位
5、:五大神经组合诊断,腋 + 肌皮 - 上干 腋 + 桡 - 后束 肌皮 + 正中 - 外侧束 正中 + 尺 - 内侧束 下干,四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别,节前 节后 创伤程度 严重, 常并 较轻多发骨折 昏迷史 有 无 疼痛 剧烈 不痛斜方肌萎缩 明显 (-) 耸肩受限 有 (-) Horners征 剧烈 (-) NAP 存在 消失 SEP 消失 消失,臂丛损伤诊断程序性,有无臂丛损伤-二大神经组合 锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测(胸大肌, 背阔肌) 节前, 节后鉴别-二个体征的检查(耸肩, Horner征) 节后损伤程度的判定-临床与肌电的配合（部分、完全）,颈5,6根性撕脱伤(或
6、称上干根性撕脱伤),病史特征: 往往有肩部对撞性暴力 肩上举, 屈肘功能丧失 颈5、6神经支配区感觉消失 临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受限,臂丛根性撕脱伤的分类,颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤),病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能 手及前臂尺侧感觉消失 临床检查: Horner氏征阳性,臂丛根性撕脱伤的分类,全臂丛根性撕脱伤即颈5胸1全部撕脱,病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续时间较长,部分病例有昏迷史 上肢除臂内侧感觉存在外余均消失 临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征,臂丛根性撕脱伤的分类,臂丛神经损伤的治疗,病程
7、3M（节后） 病程在36个月（产瘫） 体征、症状进行性好转 MNCV、SNAP 出现,臂丛损伤的治疗,保守治疗,指 征,神经营养药物 VitB1, B6, B12, 地巴唑, 弥可保, 神肌冲剂 神经肌电刺激仪 肢体主动与被动的功能训练,方 法,开放性损伤 节前损伤 合并腋动脉损伤 保守治疗无效,手术指征,胸前内侧神经 胸前外侧神经 部分正中、尺神经 同侧C7 修复肌皮神经,臂丛损伤治疗的发展,治疗:节前损伤的显微外科修复1、丛内神经移位,尺神经（ 1/61/10束组） 肌皮神经副神经 肩胛上神经膈神经损伤 下干正常,颈5、6、（7）根性撕脱伤,肌皮神经肱肌支 正中神经主干后1/3束组（屈指肌
8、束组）指征：病程长短均可适用屈指肌未纤维化者,颈8胸1根性撕脱伤,膈神经损伤 单纯上干损伤 单纯下干损伤,同侧颈7神经移位术,手术指征,颈7中干全部或保留前股前外侧,手术方式,颈7神经 上干副神经 肩胛上神经指征： 膈神经损伤背阔肌30 60岁,颈5、6根性撕脱伤,同侧C7 下干指征: 膈神经或肋间神经病变背阔肌肌力3病程短1,颈8胸1根性撕脱伤,肋间神经(Seddon, Tsuyama) 膈神经(顾玉东) 副神经(Kotani) 颈丛神经(Brunelli) 健侧颈7(顾玉东),臂丛损伤治疗的发展,治疗:节前损伤的显微外科修复2、丛外神经移位,膈神经（胸腔镜） 肌皮神经肋间神经（膈神经损伤）
9、 副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 腋神经,移位方式,颈5、6、（7）根性撕脱伤,膈神经 上干前股副神经 肩胛上神经颈丛运动支 上干后股肋间神经 桡神经,颈5、6、7、8根性撕脱伤,膈神经(进胸) 肋间神经,肌皮神经,膈神经(进胸）或肋间 正中神经内侧头肋间神经 尺神经主干指征：病程短1年,颈8胸1根性撕脱伤,膈神经 肋间神经 3, 4, 5,颈8胸1根性撕脱伤,移位方式,正中神经内侧头,健侧C7 尺神经 正中神经内侧头或健侧C7 患侧下干或正中神经内侧头,颈8胸1根性撕脱伤,I期,II期,腓肠神经移植,膈神经 肌皮神经 副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 腋神经 肋间神经 胸背神经, 桡神经 颈7
10、 尺神经 正中神经,全臂丛根性撕脱伤的术式,结论膈神经 肌皮神经 佳(M4）C7 尺神经 正中神经 好(M3-4,S3） 副神经 肩胛上神经 好(M3)肋间神经 桡神经 差(M0)颈丛运动支 腋神经 差(M1),肌皮神经肱肌支移位术 最佳术式肌皮神经肱肌支 正中神经 (上臂中段)后1/3束组(重建屈指功能)神经移植 肌皮肱肌支 前骨间神经(重建屈指功能),各种移位术选择原则动力神经应正常受区部位应专一同侧移位应优先健侧移位应周全尊重原则、发挥个性, 神经再生缓慢性 肌肉萎缩快速与不可逆性 神经再生难测性 治疗方法的有限性,20世纪臂丛损伤的难题, 诊断方法的改进 术中酶组化技术 术前肌电的应用 术中肌电的应用 高新技术的开发与应用 内窥镜的应用 延缓肌萎进程（NGF, Myogenin) 加速神经再生速度（5-10mm/天),21世纪臂丛损伤治疗的发展,犹如“蜀道之难，难于上青天” -王澍寰,解决臂丛损伤的治疗问题,在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫”猜想，我们期待这个世界难题将在21世纪中解决。我们更期待这个世界难题首先在中华大地上解决 -顾玉东,解决臂丛损伤的治疗问题,谢 谢!,
