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1、脊髓损伤的教学查房,01,02,03,04,了解脊髓和颈椎的结构和功能,熟悉颈髓损伤的相关知识,掌握脊髓损伤的康复与护理,掌握脊髓损伤并发症的预防与护理,教学目标,病例分析,患者，男，67岁，因“外伤致颈部疼痛伴双上肢麻木无力3小时”为主诉于2015-08-25 急诊入骨科二病区。行CT检查提示颈5.7椎棘突骨折、胸1椎体骨折 经对症治疗之后为进一步康复治疗于9.21转入我科。 查体：患者神志清，精神一般，糖尿病饮食，睡眠可，留置尿管在位通畅。尿液混浊，有絮状物，颈托制动在位，双侧耸肩可，左上肢近端肌力1级，远端3+级，腕背伸可，右上肢近端肌力1级，远端3+级，腕背伸不能，双手握力0级。双上肢
2、肌张力低下，双下肢肌张力正常，肌力4+级，双侧足背动脉搏动无减弱。,辅助检查,CT检查实验室检查,1,2,3,颈髓损伤,颈5、7椎体棘突骨折,胸1椎体棘突骨折,诊,断,解剖复习,脊 柱,脊髓结构,脊髓结构,脊髓结构,脊髓结构,按脊神经的出入可把脊髓也分为相应的31节 脊髓节段位置与脊椎不完全一致，此种关系对判断脊髓病变与X线照片所见椎骨的位置有重要意义,脊髓节段与椎骨关系,C1-4 大致与同序数椎骨相对C5-8 T1-4 脊髓节段=椎骨数+1T5-8 脊髓节段=椎骨数+2T9-12 脊髓节段=椎骨数+3腰髓平对第10-12腰椎 骶髓、尾髓平对第1腰椎,颈椎骨的结构,概念,颈髓损伤：由于各种不同
3、伤病因素引起的脊髓结构、功能的改变，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。,根据病理改变分为三类,脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）。 脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。 脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。,暴力,脊髓血管栓塞,高空坠落,脊椎病理性骨折,病因,交通事故,运动损伤,脊髓炎症,诱因： 颈椎间盘的变性改变至椎管狭窄,外
4、伤性,非外伤性,临床特征,感觉障碍,运动障碍,反射障碍,括约肌 功能障碍,其他障碍,截瘫平面以下 感觉消失或减 退，完全性截 瘫患者鞍区 （会阴区） 感觉消失。,脊髓损伤平面 以下脊神经所 支配肌肉的随 意运动消失或 肌力下降。,脊髓休克期， 中枢反射消失。 休克期之后反 射亢进和病理 反射。,尿储留，尿失 禁及反射性排 尿，可出现腹 泻、便秘或大 便失禁。,呼吸困难、排 痰困难，体温 调节障碍、低 血压或相对性 缓脉，可有阳 痿、月经失调 等。,脊髓损伤程度,一、完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后,损伤平面以下运动、感觉完全丧失 二、不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以下运
5、动或感觉仍有部分保存,脊髓损伤程度确定：ASIA分级 (国际脊髓损伤协会),级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常 感觉或运动功能正常,不同节段完全性脊髓损伤的功能估计,Lorem ipsum dolor,Lorem ipsum dolor,Lorem ipsum dolor,该患者的脊髓损伤及椎骨损伤部位及临床表现,该患者遗留的主要功能障碍,该患者的病因,针
6、对这些功能障碍存在哪些护理问题,03,02,01,04,结合患者病例分析,运动功能障碍,感觉功能障碍,ADL功能障碍,自主神经功能障碍,排尿功能障碍,排便功能障碍,心理障碍,知识缺乏,疼痛,潜在并发症,护理问题,运动功能障碍,【护理措施】1、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 2、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 3、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复 4、指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励。,感觉功能障碍
7、,【护理措施】 1、每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感觉恢复。 2、保持床位整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部分受损。 3、给予肢体按摩和被动运动。,排尿功能障碍,【护理措施】1、保持会阴部清洁卫生：每日抹洗2次；大便污染时及时清洗，动作轻柔。勿擦伤皮肤2、定期开放尿管，妥善固定导尿管及引流管的位置以防尿液逆流至 膀胱引起感染。3、训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤压排尿 。,排便功能障碍,【护理措施】 1、腹部按摩,促进肠蠕动，进而促进大便排出 2、饮食调整，多吃青菜，富含粗纤维的食物，水果适量 3
8、、多饮水，促进身体代谢 4、必要时遵医嘱用药，使用大便缓泻剂,自理能力障碍,【护理措施】1、鼓励病人进行生活自理活动，将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 2、卧床期间协助病人完成穿衣、修饰、卫生、沐浴、入厕、进食生活护理。 3、指导病人穿宽松柔软的衣服，穿不用系带的鞋。 4、病人外出时需有人陪护，以防意外伤。,心理障碍,【护理措施】1、提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关注尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，2、指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，避免过分依赖心理，3、鼓励患者做力所能及的事情，增强患者自我照顾的能力及信心。,脊髓损伤并发症的预防及护理,
9、压疮的预防及护理,1、定时变换体位 2、减轻骨突出部位受压 3、选择良好的坐垫和床垫 4、改善全身的营养状况 5、皮肤护理 6、向患者及家属进行防治压疮的教育,深静脉血栓预防与护理,1、尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，睡眠时可抬高下肢1015度制动。 2、必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗， 3、使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流。,呼吸系统并发症的预防及护理,1、定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰，鼓励多饮水。指导患者深呼吸，呼吸功能的训练如：吹气球2、注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染3、注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 4、必要时遵医嘱用药，每日1-2
10、次雾化吸入，以利于排痰,异位骨化的护理,1、是脊髓损伤常见的并发症，多在伤后14个月内发生 ，常发生在损伤平面以下，局部红、肿、热、硬结，最常见于髋关节附近，膝、肩、肘关节少见。2、活动关节时，动作要轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤,疼痛的护理,1、尽量解除增加疼痛的各种诱因，疼痛往往会明显减轻。2、也可采用低温、电刺激等物理疗法，以及外科手术疗法。3、采用催眠术、放松术、教育等均有助于治疗。4、必要时遵医嘱用药,植物神经过反射的护理,1、脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤
11、平面以上皮肤出汗、血压升高、心动过缓或过速。2、一旦发现首先使患者坐起、寻找和消除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。,骨质疏松的预防及护理,1、早期干预措施包括物理疗法如被动站立训练及功能性电刺激、脉冲电磁场等。2、应定期检查骨密度，积极防治骨质疏松、预防病理性骨折。3、饮食上多吃富含钙高的食物，如：虾皮、鱼肉、骨头汤等4、多晒太阳，促进钙的吸收,康复治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：,康复护理,（一）基本护理 1.正确体位摆放使用各种枕垫 仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾
12、伸展位。肩关节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。,侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲60 ，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90，肘关节屈曲90 ，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。俯卧位时：肩关节外展90，肘关节屈曲90 ，前臂旋前位。,2.体位变换； （1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。 （2）轴向翻身,在患者肌力0级度脊髓休克期，除保持良肢位外，为患者按摩瘫痪肢体。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。加强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强残存肌肉力量，举哑铃3次/天，20个/次。随着肌力的恢复，训练强度循序渐进。可增至5-6次/天，40个/次。,增强肌力训练,床上翻身,俯仰卧位,半坐卧位,转移训练,患者上肢要有足够的臂力，床-轮椅转移、坐-站转移、辅助转移,站立训练,经过早期坐位训练后，无直立性低血压等不良反应可进行站立训练，保持脊柱稳定性，站起立床，从倾斜20开始，逐渐增加角度，约8周达90度。,持拐杖的步行练习,康复教育,教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划,谢谢大家！,
