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1、1,骨筋膜室综合征 Osteofascial compartment syndrome,兵器工业五二一医院孙毅,2,一、定义,骨筋膜室综合症（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。,3,骨筋膜室构成,4,二、病因,由骨筋膜室内压力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】 1.骨筋膜室容积骤减 2.骨筋膜室内容物体积骤增 3.血供障碍 供应肌
2、肉的小动脉关闭,5,1.骨筋膜室容积骤减 敷料包扎过紧（四肢损伤或骨折应用绷带 石膏或小夹板后，随着患肢创伤性水肿的发展，使原松紧适中的包扎物变得过紧而形成压迫。如果早期包扎已经较紧则本征可能更早发生）严重的局部压迫（在地震或建筑物倒塌，肢体长时间被重物挤压，或者昏迷、安眠药过量、酗酒等原因致肢体长时间被压在身下,6,2.骨筋膜室内容物体积骤增 缺血后水肿 损伤（挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重水肿） 小腿的激烈运动（小腿的激烈运动和过度疲劳的长途跋涉） 出血（有凝血机制障碍或严重骨折移位，引起的骨筋 膜室内大血肿）毒蛇、毒虫咬伤而引起的严重水肿。,7,3.血供障碍：大血管受压损伤痉挛梗塞血栓
3、形成（如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤，断肢再植或血管术后血流不畅，止血带使用时间过长等造成组织缺血渗血水肿恶性循环而发生本征.）,8,三、病理,缺血水肿缺血的恶性循环,9,早起血流尚未完全阻断，大量血浆和液体渗出毛细血管，可发生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等，从而发生毒血症和代谢性酸中毒。 酸中毒的情况下，肌球蛋白又容易在远侧肾小管中沉积，形成肾衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧，使肾衰竭更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心脏功能，发生心律不齐。（挤压综合征）既可在解除室内压以前出现，又可在解压后加重。,10,12,筋膜下血肿 肌肉组织水肿,骨筋膜室内容物体
4、积增加,骨筋膜室内压力增加,肢体挤压伤 外包扎过紧,骨筋膜室内容积减少,静脉被压,毛细血管压上升,渗出增加,水肿,动脉痉挛,休克,抬高患肢,小动脉压下降,小动脉壁内外压力差下降,组织灌注压下降,组织灌注减少,小动脉关闭 （早期大动脉搏动仍可存在）,毛细血管通透性增加,肌肉及神经组织进行性坏死,肌球蛋白尿,肾功能衰竭,大量渗出液,休克,酸中毒 高钾血症,心律不齐,13,演变过程,由于各种原因使骨筋膜室内压力达到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供应肌肉的小动脉关闭，一般来说，神经组织缺血24小时即发生感觉异常或过敏，完全缺血812小时发生不可逆损害。如果不及时有效解除室内压力，
5、病情将迅速恶化。按缺血程度和时间可产生下列演变过程：,14,根据缺血的不同程度分为濒临缺血性肌挛缩(早期)缺血性肌挛缩坏疽,15,1.濒临缺血性肌挛缩,严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能。,16,2.缺血性肌挛缩,较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足,17,前臂缺血性肌挛缩,骨筋膜室综合征发生在前臂，引起室内组织的缺血、导致肌肉、神经、血管功能紊乱而出现的一系列症状和体征。又称Volkmann挛缩。,18,分型,轻度（局限型）：屈
6、肌深层部分变性，中环指屈指深肌最长受累，严重时影响拇、示、小指。常不伴有感觉障碍，或很轻微。 中度（典型型）：累及所有深层屈肌，屈指浅肌和屈腕肌部分受累。不同程度的神经损伤。 重度：所有屈肌和部分伸肌受累，神经严重受损。,19,3.坏疽,广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克心率不齐和急性肾功能衰竭。常需 截肢 。,20,四、临床表现,早期临床表现以局部为主，只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状。如体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。,21,疼痛 为本征最早期的症状持续性剧烈疼痛，且进行性加剧 是
7、骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。至晚期缺血严重可无疼痛,22,指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。,23,远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。肢体远侧动脉搏动存在 并不是安全的指标,24,随着缺血加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，可出现 5 P 征Painless 疼痛转为无痛 Pallor 苍白或紫绀、大理石花纹 Paresthesia 感觉异常 Paralysis 肌肉瘫痪 Pulselessness 无脉,25,5 P 征象之,（1）剧烈疼痛：发病部位出现持续性深部胀痛呈
8、刀割样 针刺样 烧灼样痛，一般止痛药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛,26,5 P 征象之,（2）肌肉麻痹（瘫痪）（Paralysis）(被动牵拉疼痛）：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，肢体甚至呈圆筒 状僵 硬；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛加剧。,27,5 P 征象之,(3) 患肢苍白或发绀：早期受累区远侧的指（趾）苍白发绀或潮红后期呈暗红或暗紫色或成大理石 花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。,28,5 P 征象之,(4) 感觉异常：患肢出现套状感觉减退或消失神经缺血的另一早期表现是：患处筋膜室中通 过的重要神经其远端分布区出现感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和
9、异样感，两点分辩觉消失和触觉异常,29,5 P 征象之,（5） 无脉：桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因此肢体远端脉搏依然存在，指趾毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。,30,以上5P征是在长期治疗前臂肌肉缺血挛缩中总结出来的经验，但在临床工作中仍有很多患者被漏诊，造成严重后果。总结原因，很多人在严格按照5P标准衡量和诊断，有的患者因此失去了早期诊断治疗的机会。对此顾玉东教授提出抛弃5P陈旧概念，在引起缺血性肌肉挛缩的筋膜室综合症早期表现中，应以异
10、常剧烈疼痛和手指被动牵拉痛为主要特征。一旦出现，应考虑肌肉缺血挛缩的发生。我们在临床中，只要肢体肿胀明显，又有剧烈的疼痛，就要怀疑本病，及时采取措施，有条件可测压证实，无条件宁愿早期切开减压。,31,五、诊断,依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ICP）,32,Whitesides测定组织压力的方法,33,自动筋膜压测量仪,34,ICP 测量的评估,绝对ICP ：明确筋膜室流通的关键压力非常重要。 压力差：造成肌肉组织缺血性损 伤的ICP水平与灌注压相关。 时间因素：孤立测量压力是否高于筋膜切开界限并不能完 全诊断骨筋膜室综合征。,35,六、治疗,本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期
11、彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,36,筋膜切开减压指征,血压正常 ， 有明确临床表现 ， 筋膜间室压力超过30mmHg ， 组织受压 迫时间不清楚或推测超过8小时的病 人；不合作或昏迷病人。 筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压 病人 。总的原则是，如果有怀疑，就应该开放 筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不必 要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如果应 该行筋膜切开术而未施行时，将可能发生肌 肉功能丧失或更坏的后果 。,37,38,筋膜腔切开常用部位,39,切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直角。,40
12、,小腿骨筋室切开减压术 外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各 1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。,41,减少敷料交换、严格无菌原则 4日后延期缝合 78日二期缝合、植皮 10-12日可重复一次,中期：（伤后34周） 肌肉康复训练 神经松解,晚期：（伤后6个月） 矫正畸形 恢复肌肉动力 恢复神经功能,42,应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血-再灌注损伤。 应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。,甘露醇的应用问题,43
13、,应用甘露醇应注意以下问题:早期使用，最多不超过10 h; 明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用; 密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加; 与654-2合用有协同作用; 对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。,44,低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。 罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。,45,骨筋膜室综合征的早期监护,观察疼痛特点 观察肢体感觉功能 观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽 观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间 监测筋膜室内压力,46
14、,医源性筋膜室综合征的预防,首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。,47,对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1. 5小时，反复应用必须间隔5- 10分钟。,48,对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。,49,在动
15、脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。,50,术后护理,（1)对于骨筋膜室综合征的患者，多为彻底减压术。其深筋膜保持开放，切口内留置负压引流管，且伤口渗液较多。护士配合主管医师除伤口每日换药1次，及时清除坏死组织外，注意抬高患肢。保护患肢伤口，密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。并定期检测体温每日4次，记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养
16、及药物敏感实验结果。注意药物配伍禁忌，合理使用抗生素。,51,术后护理,（2）护士应注意观察患肢末梢皮温、手指皮肤颜色，桡动脉搏动和指端血运，患肢肿胀及手感觉情况，如患儿疼痛肿胀情况不减反而加重，手指发凉、苍白、发暗、发紫、麻木等，可能是减压手术不成功，应马上告知临床医生采取相应措施。,52,术后护理,（3）做好一般护理工作，确保病室内空气清新，冬季每日开窗通风3次，并注意患者保暖。夏季除通风并保持2325室温外，每日用紫外线灯照射2030min，注意保护眼睛和皮肤。在6068岁，由于术后卧床时间延长，特别注意防止褥疮、肺部感染等并发症。,53,术后护理,4）饮食护理，术后应加强患儿的饮食护理，给予患儿富含蛋白质、维生素及热量的食品，同时鼓励患者多饮水，补充身体缺失水分，合理调配饮食，加强营养供应，促进患儿康复,54,谢谢！,
