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1、微侵袭颅底外科技术,近十年来，随着内窥镜外科技术 的发展和延伸，经鼻内窥镜和经脑内 窥镜的颅底手术作为微侵袭颅底外科 新技术已得到广泛应用，并取得了很 好的效果。,内窥镜颅底外科与显微外科 相比较的优点,视觉效果好 方法简便 手术时间短 副损伤小,常见的内窥镜颅底外科手术,前颅底肿瘤切除 前颅底异物取出 脑脊液鼻漏修补 鞍内肿瘤切除,视神经减压 第三脑室病变处理 桥小脑角和岩尖区域的手术,经鼻内窥镜垂体瘤切除术,垂体瘤手术入路的历史沿革,经蝶窦入路（ Schloffer, 1907 ） 经前颅窝入路 ( Frazier, 1913 ) 经蝶窦显微外科 ( Hardy,1969 ) 经鼻内窥镜蝶
2、窦入路 (Jankowski, 1992 ),解剖学分期,根据术前影像学分析和术中所见，我们将垂体瘤分为 5 个分期。 期肿瘤直径在10 mm 以下，且限于鞍内。蝶鞍可以有扩大，但结构完整未见破坏。 期肿瘤直径为10 mm 或10 mm 以上，蝶鞍扩大，但鞍底无骨质破坏。 期肿瘤局限性穿破硬脑膜和鞍底，少部分瘤组织侵入蝶窦。 期肿瘤弥漫性破坏鞍底及蝶窦结构。 期为侵犯鞍上或鞍旁结构及生长入第三脑室的侵袭性腺瘤。,术前准备,1 垂体内分泌激素的测定 如：GH、PRL、ACTH、TSH等。 2 影像学检查 蝶鞍薄层CT及MRI扫描，选择适应证。 3 药物准备 有明显垂体功能低下者，术前应给予适量替
3、代治疗，一般给予地塞米松 或强的松23日。 4 术前数日反复进行鼻腔冲洗，前一天剪除鼻毛、冲洗鼻腔后滴入抗生素溶液。,手术操作要点,结合影像学检查结果选择肿瘤主要部位和蝶窦发育好的一侧进入。观察蝶窦内各壁，认清并注意保护颈内动脉管及视神经管。开放鞍底骨质后需仔细辨认硬脑膜有无异常静脉窦分布，并在切开硬脑膜之前先穿刺，确认无出血时再切开硬脑膜。,手术操作要点,切除肿瘤时需于内窥镜直视下小心谨慎，不能粗暴。多数瘤体质地较软，可用取瘤钳，小刮匙和吸引器完全切除肿瘤，暴露鞍隔。查鞍内有无瘤样组织残留。用抗生素冲洗术腔，再用含抗生素的明胶海绵填塞鞍内，用骨片封闭鞍底，恢复蝶窦粘膜，窦腔及中鼻道填塞碘仿沙
4、条，术终。,术后处理,1 半卧位，低盐饮食。 2 给予较大剂量的抗生素治疗，持续2周左右。 3 术后1周内给予适当的激素治疗。 4 糖尿病患者术后应注意血糖改变，必要时给予药物治疗。 5 术后记24小时尿量，出现暂时性尿崩者可不给予特殊处理，对于持续性有尿崩症者，需给予垂体后叶抗利尿激素治疗。 6 肿瘤较大的患者，术后应适当给予镇静剂预防可能出现的癫痫。,经验, 1996年9月至2002年3月我们经鼻内窥外科治 疗的垂体腺瘤患者62例，除一例腺瘤( 期 ) 行大 部分切除外，其余病例瘤组织均得到了完全切除。 手术所需时间90分钟左右。 术后复发率为 5.8%。 本组病例术后均未见颅内出血、视神
5、经 损 伤、脑脊液鼻漏、脑膜炎等并发症发生。,经验, 8 例患者出现尿崩，仅1 例患者需口服抗 利尿激素治疗。 促肾上腺皮质激素腺瘤，术中出血较多， 采用内窥镜手术方法将会遇到很大的麻烦。 侵犯鞍上和鞍旁的侵袭性腺瘤由于病变 常常累及海绵窦，颈内动脉和视交叉而难 以完整切除，一般不主张采用该手术方法。,经鼻窦内窥镜脑脊液鼻漏 修补术,病因,1 2530%的鼻额筛眶复合骨折伴有脑脊液鼻漏的发生。 2 创伤性（医源性）脑脊液鼻漏，如鼻腔手术和颅面外科手术等 3 自发性脑脊液鼻漏,脑脊液鼻漏的诊断,流出液体其痕迹的中心呈红色而周边清澈 流出无色液体干燥后不呈痂状 低头、用力和压迫颈内静脉时流出量增多
6、 分泌物的生化学检查 放射性示踪法 鼻窦内窥镜检查 CT、MRI等可为明确病因和定位解剖部位提供参考。,脑脊液鼻漏的治疗,保守治疗 一些轻度外伤性脑脊液鼻漏可以自然愈合，应首先采取保守治疗 卧床头抬高60度 应用足量有效的广 谱抗生素预防颅内感染。 低盐饮食,手术修补 对于 6周以上持续性、迟发性脑脊液鼻漏 术中已发现脑脊液鼻漏的病例,脑脊液鼻漏手术入路的历史沿革,一、经前颅窝入路（颅内法）1926年Dandy 报告了首例开颅经前颅窝修补脑脊液鼻漏，此后作为主要的修补手段一直被沿用至今。该法的成功率约6070%。有嗅神经损伤、颅内创伤和感染，甚至死亡等并发症。,脑脊液鼻漏手术入路的历史沿革,二
7、、鼻外开筛入路和鼻内入路1948年Dohlman，1952年Hirsch先后报告了经鼻外开筛进路用中鼻甲、鼻中隔粘膜瓣修补的方法和经鼻内修补蝶窦瘘的方法。1988年Persky又报道了选择性碟窦填塞法。 上述方法均未得到广泛认同和应用。,脑脊液鼻漏手术入路的历史沿革,三、经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补1981年Wigand就曾率先开展经鼻 内窥镜脑脊液鼻漏修补术，然而，直 到90年代这项新技术才在欧美和我国 得到较多的应用。,经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补的优点,可提供确切的定位和清楚的视野 可精确地填放修补物， 安全、简便 副损伤小 成功率高（90100%）,手术操作要点, 切除钩突; 依次开放筛、蝶窦
8、, 寻找漏孔; 适当扩大颅底骨质, 使之超过 硬脑膜缺损范围的25; 将捣碎的肌肉准确填入漏孔, 并使之嵌顿于漏孔,经验,1996年9月至2002年12月我们 应用鼻窦内窥镜外科技术修补脑脊 液鼻漏1例，均一次成功。由于该 方法有颅内法和其他颅外法所无法 比拟的疗效，故应当作为脑脊液鼻 漏修补的首选方法。,经鼻内窥镜视神经减压术,交通事故所致的颅脑外伤中约 68%的病例伴有视神经管骨折鼻腔鼻窦外科手术所致的医源 性损伤,视神经管骨折的致盲机理, 视神经骨管及鞘膜外观无明显改变，但内部轴索离断； 视神经骨管受损导致鞘膜内淤血水肿或神经受骨折片压迫发生水肿； 视神经被骨折片完全或部分切断。,视神经
9、管骨折的临床表现,患眼视力障碍、视力消失、无光感；Marcus-Gunn氏瞳孔；角膜、晶体和眼底检查正常；X线和CT检查可提供视神经孔变形 和后筛、蝶窦骨折及窦内血肿,视神经管骨折的治疗,一、 保守治疗大剂量类固醇激素微循环改善剂神经营养剂外伤后视力逐渐下降一般表示视神经未 完全损伤，应首先考虑保守治疗48小时，视 力有望得到改善和恢复。若经药物治疗仍无 改善，则应选择外科减压。,视神经管骨折的治疗,二 、 视神经减压术一般来说，从伤后到失明的时间越短则 预后越差，因为伤后即刻失明通常意味着神 经的严重撕裂伤、挫伤、甚至部分或全部断 裂，手术减压的效果较差。但确有部分患者 经减压术后视力明显改
10、善或恢复。究竟应如 何客观评价损伤程度和预测术后效果尚有待 于进一步探讨，但目前不应放弃手术改善视 力的机会。此类病症作为急诊手术指征，应 于伤后尽早实施减压术。,视神经减压术的历史沿革,一 、 前颅窝入路（ 1916年 ）优点：可同时处理颅脑外伤缺点：是减压不够充分，特别是有外伤性 脑水肿时 二 、 经鼻外和经上颌窦开筛入路（60年代 ） 其成功率1279%，差异很大。 三、 经鼻内窥镜视神经减压术1991年德国学者Aurbach等发表了经鼻 内窥镜视神经减压术之后, 国内外学者陆 续开展了此项微创外科手术, 取得了良好 的效果。,经鼻内窥镜视神经减压术的优点, 无外部切口, 不留瘢痕; 组
11、织损伤少； 很少损伤筛前、筛后动脉, 减少 术中出血; 解剖标志清楚, 术野清晰; 手术时间短, 关闭进路简单。,手术操作要点, 开放后筛和蝶窦前壁,暴露纸样板及蝶窦 外侧壁; 清除后筛、蝶窦骨折片和淤血; 寻找视神经管隆突和颈内动脉隆起, 用电 钻磨薄或用骨凿凿开视神经管内侧壁; 去除视神经管内侧壁全长周径1/2左右骨质; 切开视神经鞘膜包括总腱环, 无明显水肿 和淤血的病例也可不切; 术腔填塞少量碘仿纱条, 24小时后抽出纱条。,术后处理,静点大量激素 ( 地塞米松60/日 )、抗生素、神经营养药、能量合剂及微循环改善剂。,经验,1996年9月至2001年12月我们开展经鼻内窥镜视神经减压术15例，9 例于术后11日至一个月患侧恢复视力或眼前指数，余 6 例术后无明显改善。有效率为60%。微创、精确、简捷是经鼻内窥镜视神经减压术优于其他术式的三大特点, 也是进一步提高疗效的新手段, 应当作为视神经减压的首选方法。,
