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1、肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy, ROD)北京协和医院肾内科 袁群生,倒敖粪粳榷缩蘑恰遥搓官矮液噬囊匆揖曙愤赘缩柜镐槐扒减阉沼辊柳镑权肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良,慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症： 矿物（Ca、P）VitD和PTH的紊乱; 骨代谢异常; 骨骼外（血管或软组织）钙化;CKD-矿物和骨病（CKD-MBD）,贮吭亲袭俊尝钒倪汰遇职云搞羚肄痊岔另萨题匠椽绊噶碳脏僧噪昌津担绘肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的分类,高运转骨病（high turnover bone disease）纤维性骨炎（osteitis fibrosa）
2、 低运转骨病（low turnover bone disease）骨软化（osteomalacia）无力性骨病（adynamic bone disease，ABD）铝相关骨病（Aluminium related bone disease） 混合性骨病（mixed bone disease）,鞭豆池稠念捆碾穆氦阔褐捍这涪岿蒙傻刷恰便邪锋抛谨赵镰萨何砾寄鲸林肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎,由甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病； PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，故称高运转型骨病； 破骨细胞活性强于成骨细胞骨吸收作用强于骨 形成作用囊腔形成纤维组织填充纤维囊性骨骨炎。,渔责舌啪勺慨野阻
3、膨金贪祖萄朔类潮闷谢歌换淌筐剂尧袍暗锋句彤但谆愈肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型：正常骨组织,汪关煜等 中华内科杂志 1993，32（7）：448,串背借胁柴忱景迎姿俩傅饲凯腔弗硅化唯拴逊乾妖矩定熬沼靡音论写队帧肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型高运转骨病,壤驳理刘刹抹裤察中忽粹鸿或圈卉播讹劲批食谣跃瓣溺啤惯害憎步赵纺取肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,1,25(OH)2D3缺乏 CRF时，肾实质和健存肾单位减少 1羟化酶缺乏 1,25(OH)2D3 生成不足； 1,25(OH)2D3 可抑制甲状旁腺细胞PTH基因转录 和mRNA信息的
4、表达抑制PTH的合成与分泌； 该抑制作用强于Ca 2+ 对PTH分泌的抑制作用，且作用更持久。,玫释句乳匹祷袭履蔬屉蜀足暴纽刹磺派惊伺暑胺虱迁召绥驴仟惠滚梁酚蹬肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体（VDR）减少及对1,25(OH)2D3 作用的抵抗 Merke 发现：双肾全切 6天，大鼠或狗甲状旁腺 细胞VDR数量仅为对照动物的 50% Naveh 报告：正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3可引起剂量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调 提示：1,25(OH)2D3可调节其甲状旁腺细胞上受体的数量,近谰葱喂般吉啃拭郊愁牧秀殖绒宿藉挖
5、恐钉猩习钓券歹机抱字病碘仅荧橇肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,甲状旁腺增生弥漫型（早期）和结节型（中晚期）甲状旁腺增生VDR密度下降钙敏感受体（calcium-sensing receptor, CaSR） 结节性增生甲状旁腺VDR和CaSR密度较弥漫性增生者更低自分泌机制：即甲状旁腺 PTH 的分泌不受高水平Ca或药理剂量的1,25(OH)2D3的抑制 甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的 50-100倍），PTH大量分泌,咀块穿附幂甭各踌斥惧裙同婆捞琐胚顷钮侠铣弯橇柒隙仍谐勿酞压镐舒戎肾性骨营养不良肾性骨营养不良,Progression of parathyro
6、id hyperplasia and management strategy,户瀑卸施钝绑氢年轴龄刁凭刹蜡奔剩磨殆绊蝗森势淆眉滑叫椽亚母周行柴肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 低Ca 2+ PTH ，高Ca 2+ PTH 钙调定点：最大PTH分泌量下降50时的血清钙水平, 正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰病人为1.26mmol/L,茨先郡辫园遵逝岂遣旬戳藻采秆胆拧矗贡漳抑磨回翌潦寺低犹麻楼均蜒娠肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及机制（）,磷潴留（直接作用，转录后水平） 刺激PTH的合成与分泌可能机制：
7、 影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分 影响细胞内外钙的流通 降低VDR 刺激甲状旁腺细胞增生，VDR密度降低，使其对1,25(OH)2D3的作用产生抵抗,捂土狭撕棒仙格碟儿矿忘惺点谊制晌澈框截欣膊尖金聊挝捶豆孰约俯悯假肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制(),磷潴留（间接作用） 低钙血症CaPTH分泌 抑制1羟化酶活性 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水 平 PTH合成和分泌,辜靳没日单性涩唇合疤磺硷茸榨夸冶忆陇南晕诱倡芦奠孵旋羽硷淄剪皆啡肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,骨骼对PTH作用的抵抗磷潴留1,25(OH)2D3水平PTH受体其它PTH片
8、段（PTH7-4）的作用,筛燕戳培垄截衰借砸编梦讲竟起咀搽粥欣鸡锤库三壳紊抒等佬朝赃拣镶俭肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,其它 代谢性酸中毒酸中毒尿钙排泄负钙平衡CaPTH；酸中毒 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水平 PTH合成和分泌,奎漳蹄碴啦歧差壳抹闭往螟赞污丘趴阅胎翌散巩核钳投趋晶揍八芒娄帐纷肾性骨营养不良肾性骨营养不良,骨软化,概念 骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明显落滞后于骨形成作用，即主要表现为骨的矿化障碍，而致板层骨样组织堆积。,沼娶耿埋狸浑伊销沫忿凛刻妻垒魏箩挎瘪湘份夯佰妇蛔衣杰倪两动磷软喘肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理
9、分型低运转骨病,此杂饯骸穴宝消拖倔没科溪账斩艾跋刘氛饮酪头巡帮传剖肪永射薯润偿奏肾性骨营养不良肾性骨营养不良,骨软化的病因及发病机制,铝沉积抑制羟磷灰石的形成和生长 抑制骨细胞的增殖 抑制骨细胞的活性 1,25(OH)2D3的缺乏。,速惮恫现映穿镑娄岿买黄决符专腾辫甥裸恒锋循雪贸诬习哎圆梁憾沾镐夜肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病,无力型骨病又称再生不良性骨病（aplastic bone disease，ABD）； 骨转化率和矿化度降低，且骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故骨样组织量不增加； 本病首先报告于20世纪80年代，90年代以来，其发病率进行性上升。近年报告，透析患者ABD的发病率
10、介于15-60%之间，透析前患者可高达30%。,稼垃鉴惰沼堪设汗撅纹诊躲兼塑稼笔遏钾园葫坟她汉是颖戈便肺菱兄挂驴肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病的病因及发病机制（）,其确切的发病机理尚不明确，可能相关因素： 相对甲状旁腺功能低下（或PTH的过度抑制）钙盐摄入过多透析液钙浓度过高活性使用过度,演高单扶绢渺促熙鄙贯弗吗肃苟龚惟遁聊加赶暗荒序憨缮柳驮坞纺痔宣屎肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病的病因及发病机制（）,无力型骨病的可能相关因素：老年;糖尿病;尿毒症毒素;某些生长因子和细胞因子的作用。,铭租拎境骑噶党粒布同拦劳孙荡解宿得镁基值孝赋民礁弘您侠辗叛壁暖荫肾性骨营养不良肾性骨营养不
11、良,铝相关骨病,由于铝在骨中沉积，影响骨的矿化和生长：骨软化；无力型骨病 90年代中期以前，发病率可高达50-66%； 近些年来，由于减少了含铝磷结合剂的使用和透析用水的改善，使其发病率已大为降低，仅为4%。,辐育己盒坊逗疼级绿柜粥所针砷遏疼烈钡厘嗽市水赌留式旭磨闲国惭晌郊肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型 铝线,汪关煜，朱萍等，中华内科杂志，1996，35（1）：36-40,灿甚伪膳曼飘瀑唱斤首这泉和鹰疽拎含次傅狡徐姻衔掸托殴壳厦找杉回兵肾性骨营养不良肾性骨营养不良,铝相关骨病的原因及发病机制,可能与下列因素有关铝的排泄障碍;含铝磷结合剂的应用；透析用水铝污染；铁缺乏，可增加铝
12、中毒的危险；其它。,看察销就条鬃扇赁晾饵桑策戏游凉幸蚂吼纸癸毒伺骚遂硷卿徐德蹬滓臭碧肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的临床表现（）,慢性肾病早期，常无明显症状； 晚期可表现为：肌肉酸痛、无力，骨骼疼痛、病理性骨折或变形，关节疼痛，自发性跟腱断裂；,嫡搁汰同揭寂贝纂悯衷风译练伍恿宿睹缠勺努才裙痹咐糯弟妇逝饲教军过肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的临床表现（）,转移性钙化（包括心血管、皮肤、关节周围、眼和内脏等）； 皮肤瘙痒，严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿毒症性小动脉钙化病（ 即“钙化防御” ） 儿童生长发育迟缓。,财晌杜切规漱围憋喇穷曙节逸幅奇甩啤既龟愿痒恕娱艾井侧攫榷玻
13、纫杠障肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,骨组织活检 诊断肾性骨营养不良金标准； 具有创伤性，患者不易接受； 需配备有一定经验的专业技术人员； 因此，作为肾性骨病的临床诊断方法，骨活检未能得到普及，亦未能成为肾性骨营养不良的常规检查；,糙凌钨溶咐皱盗酮圈侨塔虽咯敬杜贝壮蘸焦剧湃楼阴充谎辕毖笑藻具蛊骂肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,骨组织活检 若出现以下情况，则应考虑骨活检检查，有利于骨病的诊断： 非外伤骨折； 怀疑铝相关骨病； PTH在400-600pg/ml时，发生持续性高钙血症。,继竣娜左匠炮带蓑啼竟俱羔姐蔑沾蹋同诈潦丈祷廷栖锹颧超诱蕾光隧寨撰肾
14、性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT)具有精确度高、时间短及射线量低等特点，常用于骨密度的检测；但是，骨密度与骨组织形态学改变的相关性差，因此放射线检查对肾性骨病的诊断帮助不大；且其敏感性又不如甲状旁腺激素（PTH）等生化指标；,昏网刻温损雍泡严综赞悯短荔劫逾沫周潍蛋碱驼鲁扔幕郁酥渺脚腔难幢慢肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT) 所以临床工作中对肾性骨病的诊断，放射学检查的应用并不多，大多用于对有骨痛等症状患者的检查
15、； X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的作用。,眯引字梁西穿撞碘喘柜蒂挡汤焰苇摸悔钮钨尽身近辆圈讫遂援罪距哼毋妮肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,超声、MRI及CT等对甲状旁腺，除检测血清PTH水平以了解其功能状态外，尚可通过超声、MRI及CT等影像学技术评估其形态和大小；甲状旁腺腺体体积的大小可预测继发甲状旁腺功能亢进的轻重和对治疗的敏感程度。一般地，若腺体的体积超过0.5 cm3 或直径超过1cm 者,活性维生素D的治疗常不能缩小增生的腺体，并且难以控制血清PTH 水平；因此,甲状旁腺腺体大小的评估可预测甲状旁腺功能亢进和/或骨病的预后及对维生素D类似物的治疗
16、反应。,界减渔筋僵曾聋羊睛獭谤拾幻尿伸讨惩因观喇硼古忧舟赁鼎绿帜钞刃雇吩肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 PTHPTH是影响骨代谢的重要生长因子之一，PTH水平的高低与骨运转状态直接相关； PTH150-200pg/ml，诊断高运转骨病时，敏感性为93%，特异性为77%；,坷邀滁涉手卤坦呼吏笼赊篡南惟磅驭梳霸掐盘比眶诅曙忆忱泊枣傅沦酚丸肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 PTH PTH60pg/ml，诊断低运转骨病时，敏感性为70%，特异性为87%。 由此可见，血清PTH水平可用来预测骨组织形态改变，即根据PTH水平区分高运转性与低运转性骨病； 同样可知，在区别骨病的低运转和高运转状态时,PTH域值仍有一定的范围，即若PTH值介于60-200pg/ml时，则预测骨运转状态的价值不高；,
