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1、电击伤及溺水的救治,济南军区总医院急诊科 张吉新,电击、溺水是夏季较为多见的环境及理化因素损伤。常常起病急、病情重，要求现场施救者必须熟练掌握相关急救知识，对情况作出迅速反应、准确判断和有效救治。,引 言,电击伤俗称触电，是由于一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起组织损伤或功能障碍，严重者可直接导致死亡。高电压还可引起电热灼伤。闪电、雷电损伤也属于高压电损伤范畴。,美国每年因电击伤致死1200人，致残36000人；我国农村每年因电击死亡约5000人，其中，上海市每年院前救治电击伤450余例，以7、8月最多。,1、流行病学特点,电击的损伤程度取决于：电流强度 电流种类电压高低触电部位的电阻接
2、触时间,2、致伤因素,（1）电流强度和种类的影响,（2）电压的影响,欧姆定律（电流=电压/电阻）表明：在相同的电压之下，电阻越小，通过人体的电流相对越大。 根据经验证明，在干燥情况下，36V的电流人体是相对安全的。 人在冬季及皮肤干燥时，皮肤电阻可达5万-100万欧姆；当皮肤裂开或破损时，电阻可降至300-500欧姆，人在潮湿条件下，电阻会降至更低，接触12V的电流也会有危险，20-40V电流作用于心脏也可致死。,（3）电阻的影响,电流入口的电灼伤较出口更为明显。,（4）触电部位,由一手进入，另一手或足通出 (电流通过心脏),室颤,由一足进入，另一足通出 (电流不通过心脏),局部电烧伤,3、病
3、理生理改变,电击后引起的病理生理改变是多方面的，主要包括血液循环系统、心脏传导系统以及急性肾功能损害等。,1）对血液循环的影响 电流通过血液可引起血液凝固、血管栓塞，血循环的病变及严重的“内烧伤”使肌肉发生变性及渐进性坏死。肌间隙的大量渗出、肿胀、筋膜内压力增加可影响循环，使肢体远端缺血，造成肌肉不可逆的坏死。,2）对传导系统的影响 在早期，心电图可反映出心肌纤维、传导系统的改变，常可见到心动过速、心动过缓、心律不齐等，但这些变化大都为暂时性的，唯室上性心动过速及束支传导阻滞可持续较久。也可见到心肌缺血及急性心肌梗死型的心电图变化。 3）引起急性肾功能不全电击病人还有大量肌红蛋白及血红蛋白的释
4、放，当经肾脏排出时，可导致肾小管阻塞，甚至引起急性肾功能衰竭，严重的电击病人通常有较重的酸中毒。强直性肌肉收缩或电击后病人从高处坠下可致骨折。,（1）电休克电休克是指人体在触电时，特别是当电流通过头部时，由于神经系统受到强烈刺激，皮质下失去正常调控释放超量的神经递质，使自主神经系统处于高度亢奋状态，患者表现为意识丧失，甚至呼吸心脏骤停，整个机体处于一种假死状态，若未给予及时抢救，可随即出现意识不清、躁动不安、瞳孔缩小、呼吸急促或不规律、血压升高等。,4、临床表现,（2）电灼伤电灼伤是电流通过机体时造成的热损伤，特别是高压电造成的组织灼烧非常显著，触电后电流通过人体的入口及出口烧伤严重，又以入口
5、最重。,（3）其他高处作业时受到高压电击伤可由于肌肉痉挛导致身体失去平衡，发生坠落伤；雷雨天气在水中被闪电击中可发生溺水等。,高血钾,酸中毒,急性肾功衰竭,（1）立即切断电源，关闭电源总开关。绝不能直接用手去接触伤员！,5、现场急救,方法（一）如果开关或插头应附近，应立即拉闸刀开关 或拨去电源插头，不能直接牵拉触电者。,方法（二）用竹竿、木棒等绝缘物挑开电线，或戴上 绝缘手套或用干燥衣物包在手上，再使触电者脱离带电体,方法（三） 可站在绝缘垫或干燥的木板上，使触电者脱离带电体（此时尽量用一只手进行操作）,方法（四）直接抓住触电者干燥而不贴身的衣服拖离带电体，但要注意此时不能碰到金属物体和触电者
6、裸露的身躯,（2）根据触电者不同的生理反应，进行急救处理如触电者神志清醒，应将触电者躺平就地安静休息，不要让触者走动，以减轻心脏负担，并应严密观察呼吸和脉搏的变化。如触电者神志不清醒，有心跳，但呼吸微弱或消失时，应及时开放气道，进行口对口人工呼吸或面罩气囊辅助呼吸。缺氧过久，可引起心跳停止。,不论触电者心跳、呼吸是否已停止，均应迅速进行心肺复苏术，然后再处理其他外伤，注意：对伴有颈椎骨折的触电者，在 开放气道时，不应 使头部后仰，以免 引起高位截瘫。,心肺复苏对呼吸不规则或已停止的伤者，应立即打开气道，进行口对口人工呼吸；肌注呼吸兴奋剂；对心搏停止者，立即进行胸外心脏按压；对心搏呼吸同时停止者
7、，心肺复苏同时进行；运送途中也不得间断。不得盲目应用强心剂！,如病人虽然无呼吸，但心跳仍有规律，则预后大都良好。在病人开始有一些恢复现象以后，人工呼吸必需继续延长至恢复正常的自动呼吸为止。看上去似已死亡的病人，大多由于呼吸麻痹，持久不断的人工呼吸，将有一部分人可以救活。有人主张人工呼吸至少应继续4h以上，甚至68h。人工呼吸最好用口对口的方法，每分钟1416次。若具备条件，如送达急诊室后，可以速行气管插管，以气囊或呼吸器维持呼吸。,病人已发生心跳骤停但尚有呼吸者，应立即进行胸外心脏按压，每分钟80-100次左右。如在颈动脉或股动脉重又触及轻微搏动，唇色由苍白转为红色时，表明有效。如胸外心脏挤压
8、无效，应立即开胸直接按压心脏。,应注意，病人的瞳孔扩大、固定并不是去大脑状态的可靠指标，通常它并不意味着脑死亡。病人如心跳及呼吸均停止则应人工呼吸与心脏按压两者同时进行。,除颤1）电击除颤:首次能量为200J，最大能量360J；2）拳击心前区：胸骨中下1/3交界处；3）药物除颤：肾上腺素，利多卡因；4）心脏挤压可纠正心肌缺氧，使心肌张力增加，由细颤变为粗颤；可给予肾上腺素（静脉或气管内）配合心脏挤压，促使血压上升、心肌色泽转红再行电击除颤。,(3)输液治疗高压电击伤时，由于深部组织的损伤很大，渗出多，体表烧伤面积不足以作为计算输液量的依据。在进行输液治疗时，主要依据病人对输液治疗的反应，包括尿
9、量、周围循环情况及对中心静脉压进行监测。,由于肌肉的大量损伤，大量肌红蛋白释出，病人伤后的尿呈葡萄酒色或酱油色，为了及时将游离的肌红蛋白及血红蛋白排出体外以减轻对肾脏的刺激损伤，预防急性肾功能衰竭，开始应输入较大量液体以保证病人尿量在每小时50ml以上。此外，应使用5碳酸氢钠碱化尿液防止肌红蛋白及血红蛋白排出时沉积于肾小管，以及纠正酸中毒。在电击病人，特别是有过心跳骤停或心电图异常的病人，输入量应适当控制，以防止输液过多，加重心脏负担。,(4) 创口的处理及功能的保护电击创面的处理原则：积极清除坏死组织。,大量无活力的组织，主要是肌肉，如保留较久，则将发生液化、坏死、腐烂，导致感染及创面脓毒症
10、，且为继续释放肌红蛋白的来源。电击伤病人应在循环情况稳定后2448h内行探查术。肢体的探查应包括深在的骨周围组织。,电击创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤下（正常皮肤下）的深度组织的损伤却很广泛。损伤的肌肉往往与正常肌肉分界面不清，深、浅层次不规则，可能浅层肌肉正常，而深层肌肉缺血、坏死。且其发展可为渐进性的。血管病变为多发性栓塞、坏死。,另外，高压电击伤的电流进口为一圆形的凹陷、焦化损伤，环以蜡黄色或灰白色皮革样坚韧的皮肤，其外是狭窄的、红色的、边缘隆起的环。可能不止一个进口。进口的大小变异较大，但这并不反映其下面组织的损伤范围及情况。出口处的皮肤也呈环形，但较小，干燥。也可能不止一个
11、。如手握电源未能摆脱，接触时间长，则手批及掌部出现炭化、干枯。触电的肢体因屈肌收缩关节因而处于屈曲位，在肘关节、腋部、膕窝部及腹股沟部，其相互接触的近关节的皮肤可因电流经过产生间断性创面。,高压电击伤时，由于深部组织损伤，大量液体渗出，筋膜下水肿明显，压力增加。增高的组织间压力将使循环受到障碍并造成更多的、继发性肌肉坏死。因此，应尽早施行焦痂及深筋膜切开术以减低肌间隙压力，改善循环，或可挽救部分受压但并未坏死的肌肉。,此外，胸壁的电击伤可深达肋骨及肋间肌肌并致气胸；腹壁损伤可致内脏的坏死或中空腔脏器的穿孔、坏死，如胆囊坏死、肠穿孔、肝损伤、胰腺炎等；头部电击伤常致头皮坏死，颅骨外露，甚至全层颅
12、骨坏死。,闪电所致的损伤又称雷击伤，其对人体的作用极为复杂。闪电是一个巨大的电弧，可具有5000200000A电流及数百万V电压，闪电还具有极高的热度及爆炸力。闪电引起的强烈的突然肌肉收缩可造成骨折。皮肤上出现的微红的树枝样或细条状形状，实为度或度烧伤，是由电流沿着皮肤或穿过所致，与深部组织损伤程度无关。虽然电流强度高，但电击时间甚短，所以，肌肉损伤并不多见，但也可造成组织炭化，及大量撕裂伤。病人所带指环、手表、项链或腰带处可以有较深的烧伤。,（5）复苏后处理 中枢神经系统症状用高渗脱水疗法； 血压下降时可用升压药； 积极纠正水、电解质和酸碱失衡； 应用抗生素及破伤风预防感染； 电击伤患者不管
13、症状轻重均需转送医院完善检查及继续治疗。（包括血生化、血气、肝肾功能，尿血红蛋白、肌红蛋白等）,病例一：男性患者，40岁，因被1万伏高压电击伤后4h入院。查体: T 37，P 100bpm，R 18bpm，BP 116/80 mmHg。神志清楚，应答切题，创面分布于头面部、四肢、腹部等，以腹部较为集中，呈焦痂状。右下腹部焦痂中央有一长约10 cm裂口，可见部分小肠脱出。部分小肠壁可见散在大小不等坏死，近回盲部有一裂口，有部分肠内容物溢出。脱出小肠蠕动差。,典型病例分析,诊疗经过：入院当日下午行剖腹探查、小肠部分切除术，发现坏死肠管约100 cm，切除坏死肠管，小肠端端吻合。于住院后第9天患者右
14、腹股沟区突然大出血，给予纱布压迫不能止血。立即在静脉补液、输血同时行右腹股沟区大血管探查止血。术中见右腹股沟区坏死肌肉组织呈鱼肉状，刺激无反应，股V、骼外V血管壁已腐蚀破损，无修补条件，骼外A栓塞，血管壁已坏死，给予去除坏死的股V、骼A、骼V后结扎残端，用周围软组织缝合覆盖，凡士林油纱包扎固定，后期行手术植皮封闭腹部及腹股沟区创面。患者住院105天，步行出院。,病例二：男性患者，38岁，因修理电脑时被 220V 低压电击伤右手后感到右上臂软弱来诊。查体时没有明显的烧伤和异常，ECG 正常，cTnI：0.04 ug/ L, WBC：15.2109/L，肌酐正常。经抗炎抗焦虑治疗后，症状缓解，拒绝
15、住院治疗。 2 d后再次来诊，诉寒颤、沉重、右臂发麻，超声检查右臂血管无血栓，cTnI：0.02ug/ L , CPK：63 IU/L，WBC：14.3109/L 。病人住院并继续对症治疗。,典型病例分析,次日晚突然出现腰痛，向双下肢放射，行走困难。急查脊椎MR排除脊椎压迫，诊断为急性双下肢缺血，迟缓性截瘫，右上臂缺血和急性充血性心衰收入CCU 病房。复查血化验: CPK：43400 IU/ L，cTnI：130 ug/L，肌红蛋白：39690 ug/ L，ECG 提示急性心肌梗死，血管扫描示升主动脉和腹主动脉以及主动脉干上血栓，经食道超声证实血栓在升主动脉Valsalva窦水平处，浸润至左冠
16、脉和主动脉干，致左室壁运动减弱，射血分数20%，病情迅速恶化。经抢救无效死亡。,对电击伤病人的CPR既要争分夺秒又要坚持不懈。 主张在电击伤CPR中首先实施非同步直流电除颤。 肾上腺素并非绝对禁忌，在出现细颤或除颤效果不佳时、在心室停搏和电机械分离的病人中，应及时使用。 尽快恢复循环和呼吸功能是防止脑水肿的最好措施。 （指南中特别指出CPR时，心脏按压间歇时间不应超过10秒以保证脑的供血。） 表面看来并不严重的电击伤可以造成迟缓出现的非常严重的后遗症,电击伤的急诊处理关键,随着科学技术的不断发展，电在生产生活中的使用越来越广泛，它极大地提高了生产力水平，改善了我们的生活质量；但同时，由于不正确地使用电，由此而引起的各类触事故也层出不穷。因此，我们十分有必要了解电，把握电，科学地用电，防止悲剧的再发生。,安全用电，防患于未然,溺水又称淹溺，指人淹没于水或者其他液体中，水与污泥、杂草等物体堵塞呼吸道或冷水或吸水刺激咽喉、气管发生急性反射性痉挛，引起窒息，使肺泡失去通气、换气功能，如抢救不及时，可迅速引起缺氧、呼吸和心跳中止。,
