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1、肺 癌 lung cancer,呼吸与危重症医学科 顾岩 2017-09-09,大纲要求,内科大纲掌握：肺癌的临床表现、诊断及治疗原则。,考研大纲掌握：原发性支气管肺癌的病因和发病机制、临床表现和分期、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗,执业医师大纲掌握：原发性支气管肺癌概述、病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防,Lung cancer was the most common cancer worldwide contributing 13% of the total number of new cases diagnosed in 2012. WHO 报告21世纪危害人类最严重的两
2、个常见病为肺癌和爱滋病。,International Agency for Research on Cancer; 2014. Available from: http:/globocan.iarc.fr,流行病学,病因和发病机制,国内外研究一致表明吸烟与肺鳞癌和小细胞肺癌关系密切； 吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10-13倍； 被动吸烟者对烟草中有害物质的刺激反应更大于吸烟者。,吸烟是肺癌的第一危险因素,按解剖学部位分类,中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌，约占3/4 周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌，约占1/4，以腺癌多见,病理和分类,病理学证实,支气管上皮细胞纤毛脱落 上皮细
3、胞增生 鳞状上皮化生 核异形变,肺癌的病理和临床特点,临床表现Signs and symptoms,Coughing ：that gets worse or doesnt go away. Chest pain. Shortness of breath. Wheezing. Coughing up blood. Feeling very tired all the time. Weight loss with no known cause.,咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血 乏力 体重下降,肿瘤局部扩展引起的症状,咽下困难：食道受累 食道气管瘘 声音嘶哑：喉返神经受累 上腔静脉阻塞综合征 Horne
4、r综合征,上腔静脉阻塞综合征 superior vena cave syndrome,肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉，静脉回流受阻 面部、颈部和上肢水肿 胸前部淤血和静脉曲张 头痛、头昏或眩晕,Horner综合征,Pancoast 癌：肺上沟癌压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、 瞳孔缩小眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗压迫臂丛：以腋下为主，向上肢内侧放射的火灼样疼痛，以夜间为甚,癌远处转移引起的症状,脑、中枢神经系统 胸膜、腹膜 骨骼 肝脏 肾上腺 淋巴结：锁骨上淋巴结,肺癌胸外表现：副癌综合征,神经、肌肉表现：肌无力、麻木 肥大性肺性骨关节病（HPO） 库兴综合征Cushings syndrome
5、 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 高钙血症 类癌综合征 异位促性腺激素,Marie-Bamberge syndrome Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy,分泌促性腺激素,男性乳房发育 常伴有肥大性肺性骨关节病,多侵犯上下肢长骨远端 发生杵状指和肥大性骨关节病 肺癌切除后症状可消失，肿瘤复发可再现,分泌促肾上腺激素样物质,Cushing综合征,抗利尿激素异常分泌综合征 Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion（SIADH）,引起稀释性低钠血症 食欲不佳、恶心、呕吐 乏力、
6、嗜睡、定向障碍等 It was originally described in people with small-cell carcinoma of the lung, but it can be caused by a number of underlying medical conditions. The treatment may consist of fluid intake restriction, various medicines, and management of the underlying cause.,神经肌肉综合征,发生原因不明 可发生于各型肺癌，但小细胞肺癌多见
7、与肿瘤的部位和是否转移无关 包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力等,高钙血症,多见于鳞癌 骨骼破坏或异生性甲状旁腺样激素分泌所致,类癌综合征,5-羟色胺分泌过多所致 见于燕麦细胞癌和腺癌 表现为： 哮鸣样支气管痉挛阵发性心动过速水样腹泻皮肤潮红等,临床表现（记忆要点）,1.原发肿瘤 2.肺外扩展 3.胸外转移 4.胸外表现,6（咳喘痛，痰血瘦热） 6（声嘶难咽，上腔阻垂眼睑） 4（肝肾骨脑淋巴转） 7（副癌神，肥大骨，高钙乳，类癌性，Cushing+ SIADH ）,影像学检查,胸部X-ray检查是发现肿瘤最重要的一种方法 透视 胸部正侧位X-RAY摄像 电子计算X线机体层
8、显象（CT） 磁共振显象（MRI）,胸部X-ray检查,中心型肺癌：肺门附近的肿块或阴影， 边缘毛糙，可有分叶；肺不张和阻塞性肺炎并存，限局性肺气肿周围型肺癌： 细支气管-肺泡癌：结节型；弥漫型,正常胸片,电子计算X线机体层显象（CT）,对于发现位于心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及肋骨头部位的肿瘤有帮助 辨认有无肺门淋巴结和纵隔淋巴结肿大 螺旋CT可发现病灶3mm的肿瘤,肺癌的直接征象：肿块,左侧中心型肺癌 伴左上叶阻塞性肺炎,肺癌导致的气道异常,磁共振显象,明确肿瘤与大血管之间的关系优于CT 但对小病灶的发现不如CT,左上肺癌，MRI能清楚分辨肿块与伴随的肺不张。 c）T1WI，d）T2W
9、I。均显示较低信号肿块与周围较高信号肺不张 （来源：Yang等，PLoS One.2013，8：4）,放射性核素扫描检查,放射性核素肿瘤阳性显象以亲肿瘤的标记化合物作为显象剂进行肿瘤 显象 放射免疫肿瘤显象用放射性核素标记肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异抗体作为显象剂 PET：对1cm的肺癌及肺癌纵隔淋巴结有无转移进行较准确的诊断,其他检查,肺癌标记物：目前已经应用于临床的比较成熟的标记物有：癌胚抗原（CEA）神经原特异性烯醇化酶（NSE）鳞癌细胞抗原（SCC）组织多肽抗原（TPA）等但目前尚缺乏特异性和敏感性,组织学检查诊断金标准 （病理组织或细胞学）,纤维支气管镜：获取组织学标本最重要的方法
10、对中心型肺癌活检阳性率为90-93%CT引导下经胸壁肺活检： 纵隔镜 开胸肺活检 痰脱落细胞检查：NSCLC阳性率较高，可达70-80%,小细胞肺癌,起源于支气管上皮和粘液腺内的Kultschitzky(K细胞)或嗜银细胞 免疫组化及特殊的肿瘤标记认为SCLC属神经内分泌源性肿瘤，具有内分泌和化学受体功能 可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起副癌综合症,近年发病率有明显增高的趋势，有文献报导约占肺癌的25% 在肺癌中恶性程度最高 年龄 40-50岁 多有吸烟史 中心型为主，多数起源于大的支气管 对放疗和化疗敏感,非小细胞肺癌（NSCLC）,鳞状细胞癌（鳞癌）,多数起源于段和亚
11、段支气管粘膜，有向管腔内生长的倾向 癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿,常见 老年男性多见 与吸烟关系密切 中央型多见 生长缓慢、转移晚、手术机会多 对放疗和化疗不敏感,腺癌,包括腺泡性、乳头状、粘液性腺癌和实性粘液细胞癌 主要起源与支气管腺体，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺内，在周围型肺癌中多见,女性多见 与吸烟关系不大 在周围型肺癌中最常见 局部浸润及血行转移较早 易累及胸膜而引起胸腔积液肝、脑、骨转移,细支气管肺泡癌,肺腺癌的一个亚型，均位于肺周边 单个结节型、多发结节型、及弥漫型 单结节型部分病灶生长极缓慢 弥漫型可侵犯多个肺叶 癌细胞多分化好 主要发生于Clara细胞、2型肺泡
12、细胞及粘液细胞,大细胞癌,巨细胞和透明细胞癌 可发生于肺门附近或肺边缘支气管，以周边支气管多见 恶性度高 肿瘤细胞大，分化及形态多样，核大，核仁明显 有神经内分泌细胞特点 转移较小细胞肺癌晚，手术机会大,肺癌分型（记忆助手）,根据解剖部位 中心型（段开口及以上支气管） 周围型（段开口以下支气管） 弥漫型（肺腺癌的一种类型）,根据病理分型腺癌 非小细胞癌 鳞癌大细胞癌 小细胞肺癌,诊断,40岁以上长期重度吸烟者（吸烟指数大于400年支）有以下情况应该除外肺癌： 1.无诱因刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效者2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者4.
13、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎5.原因不明的肺脓疡，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不佳6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指7.X线限局性肺气肿或段、叶性肺不张8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者9.原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者10.无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增加者,早期诊断筛查,诊断,症状+体征+影像+病理,组织学检查诊断金标准,肿瘤分期TNM分期,鉴别诊断,肺结核 肺炎 肺脓肿 结核性渗出性胸膜炎 结节病 淋巴瘤 良性肿瘤,肺结核,结核球：多见于年轻人，无症状，多位于结核好发部位；病灶边缘清楚，可有包膜，密度高，有钙化点，随访无
14、变化 肺门淋巴结核：多见于儿童和老年人，抗痨治疗有效 急性粟粒型肺结核：病灶大小一致、分布均匀、密度较淡；肺泡癌则多为两肺大小不等的结节样播散灶，边界清楚，密度较深，进行性发展和扩大,女，26岁，支气管结核,肺炎,起病急骤 抗菌治疗有效 病灶吸收完全,肺脓肿,原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，外周血 白细胞总数和中性粒细胞分类记数增高，胸片上空洞壁薄、有液平，周围有炎性改变 癌性空洞一般先有肿瘤症状，然后有咯脓痰、发热等继发感染的症状；胸片可见癌性肿块影有偏心性空洞，壁厚，内壁凹凸不平,结核性渗出性胸膜炎,癌性胸水多为血性、大量、生长迅速 CEA、LDH增高 抗结核治疗无效 胸水找肿瘤细胞阳性率高,临床分期,肺癌TNM分期标准,T：原发肿瘤；N：示局部区域性淋巴结的侵犯；M：示远处转移,治疗,NSCLC:-a期采用以手术为主的综合治疗，b期放疗为主的综合治疗，期化疗为主 NSCLC基因检测及靶向治疗 SCLC：以化疗为主，辅以手术和/或放疗 生物缓解调解剂 中医药治疗,预后,取决于早发现及早治疗 隐性肺癌可治愈 鳞癌预后好于腺癌，小细胞未分化癌较差,小结-肺癌的临床表现、诊断及治疗原则,课后练习,肺癌的鉴别诊断？ 肺癌的分型？ 肺癌的副癌综合征？,
