登革热诊疗指南（年第版）精要课件

《登革热诊疗指南（年第版）精要课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《登革热诊疗指南（年第版）精要课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、登革热诊疗指南 （2014年第2版）,阳西县织篢镇中心卫生院,前言,为了进一步加强登革热患者医疗救治，保障人民群众健康和生命安全，结合近期登革热情况，我委组织制定了登革热诊疗指南（2014年第2版） 国家卫生计生委办公厅 2014年10月11日,一、病原学,登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径4555nm。 登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4种血清型均可感染人，其中2型重症率及病死率均高于其他型。,一、病原学,登革病毒对热敏感，56 30分钟可灭活，但在4条件下其感染性可保持数周之久。 超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、

2、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。 病毒在pH 79时最为稳定，在-70或冷冻干燥状态下可长期存活。,二、流行病学,（一）传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。,二、流行病学,（二）传播途径 。 主要通过伊蚊叮咬传播。 传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,埃及伊蚊（左）和白纹伊蚊（右）雌蚊,白纹伊蚊雌蚊,正在吸血的雌性埃及伊蚊,二、流行病学,（三）易感人群 。 人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。 登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临

3、床表现。,二、流行病学,（四）流行特征。 登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。 我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。,世界卫生组织公布的登革热的主要流行区（浅红色表示登革热流行区，红色表示合并有登革出血热的流行区）,三、临床表现,登革热的潜伏期一般为315天，多数58天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。 登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。 根据病情严重

4、程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。,典型病例,束臂试验阳性,皮疹,（一）急性发热期。,患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。 发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。,（一）急性发热期。,急性发热期一般持续27天。 于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。 可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,（二）极

5、期。,部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常出现在疾病的第38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。,（二）极期。,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。,（二）极期。,如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。,（二）极期。,少数患者没有明

6、显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血（如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等）。 部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、端坐呼吸、气促、呼吸困难，头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直，腰痛、少尿或无尿，黄疸等严重脏器损害的表现。,（三）恢复期。,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢复期。少数患者发展为重症登革热。,四、 重症登革热的预警指征,1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化

7、性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.老人或婴幼儿； 4.肥胖或严重营养不良者； 5.孕妇。,（一）高危人群。,（二）临床表现。,1.退热后病情恶化； 2.腹部剧痛； 3.持续呕吐； 4胸闷、心悸； 5.嗜睡，烦躁； 6.明显出血倾向； 7.血浆渗漏征； 8.肝肿大 2 cm； 9少尿。,（三）实验室指征。,1.血小板计数低于5010/L； 红细胞压积升高（较基础值升高20%以上）。,五、并发症,可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。,六、实验室检查,1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第45天降至最低点，白细胞分类计

8、数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10 x 109/L以下。 2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,六、实验室检查,3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子、和减少。,六、实验室检查,4. 病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测

9、，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。,六、实验室检查,初次感染患者，发病后35天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持23月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。,七、影像学检查,CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT和核磁共振可发

10、现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,八、诊断与鉴别诊断,（一）登革热的诊断。 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。 在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。,1.疑似病例：,符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。,2.临床诊断病例：,符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。,3.确诊病例：,疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳

11、转或滴度呈4倍以上升高。,（二）重症登革热的诊断。,有下列情况之一者： 1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等； 2.休克；悯心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长3秒、脉博细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等； 3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。,（三）鉴别诊断。,登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。 1、与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别； 2、与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫

12、病等鉴别；,（三）鉴别诊断。,3、有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别； 4、白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,九、治疗,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。 治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。 重症登革热诊疗流程图见附件。,（一）一般治疗。,1.卧床休息，清淡饮食； 2.防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防止病情加重； 3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT，电解质等。对血小板明显下降者，进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。,（二）对症治疗。,1.退热：以物理降温为主； 2.

13、补液：口服补液为主； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,（三）重症登革热的治疗。,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,1.补液原则：,重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。 根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。,2.抗休克治疗：,出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗液为主（如生理盐水等），对初始

14、液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液（如白蛋白等）。同时积极纠正酸碱失衡。 液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。 有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,3.出血的治疗：,（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗； （2）严重出血者伴血红蛋白低于7g/L，根据病情及时输注红细胞； （3）严重出血伴血小板计数低于30109/L，应及时输注血小板。 临床输血（包括红细胞、血小板等）时要注意输血相关急性肺损伤（TRALI）的血小板无效输注等。,4.重要脏器损害的治

15、疗：,（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭 （2）脑病和脑炎 （3）急性肾功能衰竭 （4）肝衰竭,5.其他治疗,预防并及时治疗各种并发症。,十、中医辨证治疗,登革热病属于中医学的“瘟疫”范畴，可参照温病学“疫疹”、“暑温”、“伏暑”等病证辨证论治。,（一）. 急性发热期：湿热郁遏，卫气同病证,临床表现：发病初期，发热恶寒，无汗，乏力、倦怠，头痛，腰痛、肌肉疼痛，口渴。可见出血性皮疹，多伴恶心、干呕、纳差、腹泻，舌红，苔腻或厚，脉濡滑数。 治法：清暑化湿，透表解肌。 参考方药：甘露消毒丹、达原饮等加减。,（二）. 极期。,1、毒瘀交结，扰营动血 治法：解毒化瘀，清营凉血 暑湿伤阳，气不摄血 治法：温阳、益气、摄血,（三）.恢复期：余邪未尽，气阴两伤,治法：清热化湿，健脾和胃。,十一、预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。 影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,十二、解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。,十三、出院标准,登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,重症登革热诊疗流程图:,注：抗休克参照感染性休克治疗原则，血浆渗漏严重者可早期给予血浆或白蛋白等。 重症预警指征：热退后病情加重，出现腹痛、持续呕吐、明显渗出征、烦躁不安等表现。,谢谢聆听！,