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1、COPD急性加重期 的诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所,童 朝 辉,COPD 的定义,可预防、可治疗 气流受限不完全可逆、进展 鉴别诊断：支扩、囊性纤维化、陈旧肺结核及其纤维化等 气道炎症 吸入有害颗粒、气体、香烟,COPD 1990 Prevalence,Established Market Economies 6.98 3.79 Formerly Socialist Economies 7.35 3.45 India 4.38 3.44 China 26.20 23.70 Other Asia and Islands 2.89 1.79 Sub-Saharan
2、Africa 4.41 2.49 Latin America and Caribbean 3.36 2.72 Middle Eastern Crescent 2.69 2.83 World 9.34 7.33 *From Murray & Lopez, 1996,Male/1000,Female/1000,我国COPD的流行情况,70年代我国6千多万人普查，慢支患病率3.82% 我国91-92年在部分地区（北京，湖北，辽宁）的流行病学调查资料显示，COPD患病率3%，其中北京房山地区患病率4.5% COPD占我国农村地区病死率第一位,Pathogenesis of COPD,noxious a
3、gent (tobacco smoke, pollutants, occupational agent)COPD,Genetic factors Respiratory infection Other,Classification by Severity,Stage Characteristics 0: At risk Normal spirometryChronic symptoms (cough, sputum) I: Mild FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted II: Moderate FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predicte
4、d III: Severe FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted IV: Very severe FEV1/FVC 70%; FEV1 30% predicted,SYMPTOMS,cough,sputum,dyspnea,EXPOSURE TO RISK FACTORS,tobacco,occupation,indoor/outdoor pollution,SPIROMETRY,Diagnosis of COPD,COPD的急性加重,Acute Exacerbations of COPD AECOPD,定义：患者的症状在原有基础上出现急性变化，这种变化导致
5、了常规治疗的相应改变,AECOPD的流行病学,50%AECOPD患者发作时没有就医 I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状 IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗 AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%,AECOPD的诊断标准,呼吸困难加重 脓性痰增加 痰量增加迄今为止没有一个公认的标准,AECOPD的分型,: 具备上述三个症状 : 具备上述两个症状 : 具备上述一个症状及至少下述症状之一: 五天内有上呼吸道感染 无明显原因发热 喘鸣增加 咳嗽增加 呼吸频率或心率较基础值上升20%有两个以上的症状改变
6、，持续2天，提示急性加重的开始,AECOPD的全身症状,全身不适 失眠 嗜睡 疲乏 抑郁 精神紊乱,AECOPD的诱因,原发诱因气管-支气管感染、空气污染 继发诱因肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等 有1/3的AECOPD诱因不明,AECOPD的诱因,气管-支气管感染 50-70%的急性加重由感染引起 细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等 非典型致病原及病毒感染占1/3,与AECOPD鉴别的疾病,下述疾病可产生与AECOPD类似的症状，需加
7、以鉴别 肺炎 气胸 胸腔积液 肺栓塞 急性充血性心力衰竭 严重心律失常,AECOPD严重程度的评价,需根据急性加重前的病史、症状、体征、肺功能、血气分析及其它实验室检查综合判断,AECOPD严重程度的评价,下述征象的出现提示病情较重 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 出现紫绀或原有紫绀加重 外周水肿 右心衰竭 血流动力学不稳定,AECOPD严重程度的评价,肺功能测定 此期患者难以配合进行肺功能检查 在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大 发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性 FEV11L 提示严重发作,AECOPD严重程度的评价,动脉血气分析 可出现或型呼吸衰竭 PaO2
8、70mmHg,pH7.30 提示病情危重 pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化 pH7.26提示预后不良，与死亡率明显相关 pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气,AECOPD严重程度的评价,胸片 23.5%的患者出现新的浸润影 有助于鉴别诊断 心电图 右室肥厚、心律失常、心肌缺血,AECOPD严重程度的评价,其它 血白细胞增高、核左移 痰培养及药敏试验 生化检查：电解质紊乱、酸碱失衡等,AECOPD的院外治疗,使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素几小时后重新评价病情症状改善或缓解，继续 症状无缓解或加重 目前治疗或降阶梯治疗 给与口服皮质激素几小时后再评
9、价病情 症状恶化，住院治疗,AECOPD住院治疗的指征,症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难 新出现的体征，如紫绀、外周水肿 原有治疗方案的失败 严重的伴随疾病 新近发生的心律失常 诊断不明、高龄患者等,AECOPD收治RICU的指征,严重呼吸困难对初始治疗反应不佳 精神紊乱、嗜睡、昏迷 氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO260mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH 60mmHg 或 SaO2 90% 无二氧化碳潴留及酸中毒加重 定期复查动脉血气 氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24-28%（低流量）也有可能发生 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩,AECOPD的治疗 支
10、气管扩张剂,2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似 联用可增加疗效、减少副作用 若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物给药途径：储雾罐或雾化吸入 当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个,AECOPD的治疗 糖皮质激素,缩短病程、加快肺功能的恢复 最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准 应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加,AECOPD的治疗 糖皮质激素,推荐用量：强的松龙30-40mg/d口服，连续10-14天；也可静脉给予甲基强的松龙 雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效,AECOPD的治疗 抗生素,黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的
11、简便方法，敏感性94.4%，特异性77% 根据当地病原学和药敏情况选用抗生素 反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素 应用时间一般为3-14天,AECOPD的治疗 NIPPV,成功率可达80-85% 减轻呼吸困难症状 改善血气（ 降低PaCO2，提高pH值） 缩短住院天数 降低插管率 降低病死率,AECOPD的治疗 NIPPV,适应证 中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动 中重度酸中毒（pH 7.35 ）和高碳酸血症（PaCO245mmHg ） 呼吸频率25次/分,AECOPD的治疗 NIPPV,禁忌证（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系统不稳定 嗜睡、神志障碍及不合
12、作 易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术者 头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤 极度肥胖、严重胃肠胀气,AECOPD的治疗 有创通气,适应证 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动 呼吸频率35次/分 危及生命的低氧血症（PaO260mmHg） 呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍 严重心血管并发症 其他并发症或NIPPV失败,AECOPD的治疗 有创通气,可能的并发症 呼吸机相关肺炎（VAP） 呼吸机相关肺损伤 撤机失败 因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17-30%,AECOPD的治疗 撤机(Weaning),取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡 应用
13、撤机策略可以缩短撤机时间 有创-无创序贯治疗在撤机中的作用缩短撤机时间、缩短住RICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等,AECOPD的治疗 呼吸兴奋剂,只能短期地改善血气情况（1-4小时） 适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者 呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用 脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（doxapram）,AECOPD的治疗 其它治疗,监测、维持水电解质和酸碱平衡 营养支持 肝素的应用 物理治疗（叩击胸部、体位引流等） 识别、治疗伴随疾病和并发症,AECOPD出院和随访,出院标准 吸入2受体激动剂频率低于4小时1次 患者可在室内行走 可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断） 症状稳定达24小时 血气稳定达24小时,AECOPD的出院和随访,患者出院后4-6周应进行随访劝导戒烟评价药物的疗效评价肺功能评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力复查血气，若低氧血症持续存在应进行LTOT,AECOPD的预防,AECOPD的发作频率与下列因素有关 戒烟 接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗 正确运用吸入技术 锻炼及康复治疗,
