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1、传染性非典型肺炎 Infectious atypical pneumonia,概 述,传染性非典型性肺炎是一种近来发现的、由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病,世界卫生组织(WTO)将其定名为“严重急性呼吸道症候” Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS 该病具有很强的传染性,对易感人群危害更大,已被列作法定传染病。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征,严重者出现气促或呼吸窘迫。,有更,病原学,03年4月16日WHO在日内瓦宣布,一种新的冠状病毒是SARS的病原,并将其命名为SARS冠状病毒(SARS-Cov)。 SARS-CoV的基因
2、与已知三个群经典冠状病毒均不相同,第一群病毒血清可与SARS-CoV反应,而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。 SARS-CoV可被归为第四群冠状病毒,中国公布“非典”元凶冠状病毒图,SARS病毒的生物学特性,病毒对温度敏感,随温度升高抵抗力下降,37可存活4天,56加热90分钟、75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。 病毒对有机溶剂敏感,乙醚4条件下作用24小时可完全灭活病毒,75乙醇作用5分钟可使病毒失去活力,含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒,免疫学特征,一般发病后1周,患者体内IgM开始产生,最多可持续3个月;7-10天左右IgG开始产生,随后逐渐升高,
3、1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转,至患者恢复后6个月仍持续高水平阳性。,流行病学,传染源:患者是主要传染源。极少数患者在刚出现症状时,即具有传染性,一般情况下传染性随病程而逐渐增强,在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强,特别是持续高热、频繁咳嗽、出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)时的传染性较强。退热后传染性迅速下降,尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有患者都有同等传播效力,有的患者可造成多人甚至几十人感染(即超级传播现象),但有的患者却未传播一人。,传播途径,1.飞沫传播:近距离呼吸道飞沫传播,即通过与患者近距离接触,吸入患者咳出的含有病毒颗粒的
4、飞沫,是SARS经空气传播的主要方式,是SARS传播最重要的途径。 气溶胶传播是经空气传播的另一种方式,被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一, 目前尚不能排除经肠道传播的可能性,尚无经过血液途、性途径和垂直传播的流行病学证据尚无证据表明苍蝇、蚊子、蝉螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.,传播方式,流行特征,SARS是中国广东省首先发现的一种新的疾病。最早的病例出现在2002年11月中旬。目前已有29个国家和在区报告发现了SARS病例。 主要表现为散发和局部聚集。聚集以分一次共同暴露和人传人连续暴露。 医院感染有明显的聚集性,以病人感染医务人员为主。 社区感染多为散发为主
5、。,中国SARS疫情概况,广东SARS流行特点,时间: 首例 2002.11.16高峰 2003年2月上中旬末例 2003.06.03 年龄:中青年(2049岁)占66% 职业:医务人员(23%),图 广东省SARS病例地区分布图 2002.11.16-2003.6.15,影响流行的因素,从目前的资料看,不利于空气流通、以及迫使人们室内集聚的环境条件,有利于传染源传播病原体。 人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯,均有利于疾病的传播 医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等,有利于发生医院内传播。,发病机理与病理解剖,发病机理尚不清楚。目前倾向于认为SA
6、RS病毒感染诱导的免疫损伤是本病的主要原因。 病理改变以弥漫性肺泡病变为主,有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化。,临床表现,潜伏期 SARS的潜伏期通常限于1-16天,一般约35天。 临床症状 急性起病,自发病之日起,23周内病情处于进展状态。主要有以下三类症状 :(1)发热及相关症状 ;(2)呼吸系统症状 ;(3)其他方面症状:腹泻、恶心、呕吐等消化道症状 体征SARS患者的肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿罗音,或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。,临床过程,临床过程分三期: 早期:一般为病初的1-7天。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出
7、现,平均在4天时出现,95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变 。 进展期:多发生在病程的814天,个别患者可更长。肺部病变进行性加重, 恢复期:进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数患者经2周左右的恢复, X线胸片检查肺部阴影恢复迅速 。,胸部影像检查,病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。阴影常为多发或/和双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病例进展迅速,短期内融合成大片状阴影。 当肺部病变处于早期阶段,阴影小或淡薄,或其位置与心影和/或大血管影重合时,X线胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性,尚需第12天动态复查。,X光胸片特
8、点,X光胸片特点与临床状况分离,一般的肺炎先有很重的临床表现,后在X光胸片上可以看到肺部有阴影变化;但本病则是在临床症状还不严重时,X光片中已显示病人肺部有絮状阴影,并呈快速发展趋势,胸部片特征,在发病天有流感样症状的病例早期,胸部片即出现异常,胸片异常比呼吸系统症状出现早,多见双肺片状或团块状浸润灶边缘不清,呈网状阴影,徐XX 1,徐XX 2,徐XX 3,徐XX 4,徐XX 5,徐XX 6,实验室检查,外周血象 白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少若淋巴细胞计数0.9109/L,对诊断的提示意义较大;若淋巴细胞计数介于(0.91.2)109/L,对诊断的提示仅为可疑;部分患者血小板
9、减少。 T淋巴细胞亚群计数 常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低,二者比值正常或降低。,特异性病原学检测,SARS-CoV血清特异性抗体检测 :发病10天后采用IFA,在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体(若采用ELISA,则在发病21天后)。从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高,具有病原学诊断意义。SARS-CoV RNA检测 :准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义。尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性,对病原学诊断有重要支持意义。,诊断及鉴别诊断,1.临床诊断 对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像
10、改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。 在临床诊断的基础上,若在分泌物中SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。,2. 疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。 对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。,3. 医学隔离观察病例 对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,
11、但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。,分诊类别及相应处理方式的建议,1.不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程 2.不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除者。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。 3.疑似SARS者:综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。 4.临床诊断者:基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。 5.确定诊断者:在临床诊断基础上有有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。,重症SARS的
12、诊断标准,符合下列标准的其中1条即可诊断: 1.多叶病变或X线胸片48小时内进展50% 2.呼吸困难,呼吸频率30次分 3.低氧血症:吸氧35升分条件下,SaO293%;或氧合指数300mmHg。 4.休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合症) 5.具有严重基础疾病,或合并其他感染性疾病,或年龄50岁。,鉴别诊断,普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植术后等)患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。,鉴别诊断,“非典型”只是相对“经典型”而言,临床上要真正鉴别是非常困难的,
13、儿童SARS的特点,与成人相比儿童SARS的发病率较低(占全部病例),临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭,不必进行机械通气治疗,没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变;较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状;肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速. 目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。,治疗原则,目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识,临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用,抗病毒治疗,目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示,利巴韦林等常
14、用抗病毒药对本病没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra()咯匹那韦(Lopinavir)及利托那韦(Ritonavir)等。,免疫治疗,胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定,不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实,对诊断明确的高危患者,可在严密观察下试用。,抗菌药物的使用,鉴于SARS常与社区获得性肺炎(CAP)相混淆,而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等,在诊断不清时可选用新喹诺酮类或-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。,糖皮质激素的使用,应用指征如下:有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3天以上最高体
15、温仍超过39;X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶面积增大50且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;达到急性肺损伤(ALI)或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320mg/d,一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,重症SARS的治疗原则,1.监护与一般治疗 2.呼吸支持治疗 若吸氧流量5L/min(或吸入氧浓度40)条件下,SpO293,但呼吸频率仍在30次/min或以上,呼吸负荷仍保持在较高的水平,均应及时考虑无创人工通气。,NIPPV常用的模式和相应参数如下:持续气道正压通气(CPAP),常用的压力水平一般为410cmH2O
16、(1cmH2O0.098kPa);压力支持通气(PSV)呼气未正压通气(PEEP),PEEP水平一般410cmH2O,吸气压力水平一般1018cmH2O。吸入气氧浓度(FiO2)0.6时,应维持动脉血氧分压(PaO2)70mmHg,或SpO293%。,使用无创正压通气的标准:,呼吸次数30次/分; 吸氧35升/分条件下SaO293% 有明显的胸闷和呼吸困难。,有创正压人工通气,使用NIPPV治疗不耐受,或呼吸困难无改善,氧合改善不满意,PaO270mmHg,并显示病情恶化趋势; 有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭,需要紧急进行气管插管抢救者。,钟南山院士提出四条有效的临床治疗经验,在起病初期病人出现类似流感症状时,用中西医结合方法,清热解毒治疗有效; 肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时,及时用大剂量糖皮质激素; 病人出现缺氧,呼吸困难时,及早采用无创通气; 对中后期严重免疫功能低下者,关注患者的继发感染 概括为:三早二合理(早期诊断、早期隔离、早期治疗、合理氧疗、合理应用激素),