《早发医院获得性肺炎早发HAP诊治策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《早发医院获得性肺炎早发HAP诊治策略（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、早发医院获得性肺炎 (早发HAP)诊治策略,目 录,医院获得性肺炎(HAP)概念的产生,1990年以前,1992年,2002年,下呼吸道感染,HAP,non-VAP,VAP,1990年,医院获得性肺炎定义,亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia , NP) ，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎1,医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP),1,是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染2,医院获得性肺炎,2,1、呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1
2、999;22(4):201-203. 2、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。,HAP分期,早发HAP 入院后48 h并4天内发生的HAP 晚发HAP 入院后5天发生的HAP,早发性发病：入院5 天、机械通气4 天，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 晚发性发病：入院 5 天、机械通气 4 天和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准,2005年HAP/IDSA指南,1999年呼吸病学分会,1、ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 2、呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区获得性肺炎
3、定义,社区获得性肺炎,1,2,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP),在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎,是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,1、呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655. 2、肖永红等。临床抗生素学。2004版。,相关概念,护理院相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)下列任何病人发生的肺炎 最近9
4、0天在急性护理医院住过 2天 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理，或在医院或门诊进行血液透析治疗,Infect Dis Clin N Am. 2004;18:939-962,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP) 气管插管后4872小时后发生的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同 Early onset VAP (5天),大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肺炎克雷伯菌(产ESBL),铜绿假单胞菌,MSSA,MRSA,5天,多重耐药病原体,
5、敏感菌株,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841.,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌属,肠杆菌属,HAP发生时间与病原构成,早发HAP与晚发HAP的区别,Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388416.,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114,CAP病原分布,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是CAP的常见致病菌,主要致病菌,类型,2天,5天,15天,CAP48h,*HCAP5天,48hHAP 早期4
6、天,HAP 晚期,流感嗜血杆菌,流感嗜血杆菌,Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841,嗜肺军团菌,嗜肺军团菌,MSSA or MRSA,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,多为多重耐药菌株,肠杆菌属,MSSA or MRSA,铜绿假单胞菌,G菌为主, G菌比例较早发性HAP低,多为非多重耐药菌 预后好,通常为多重耐药菌,随着时间变化，不同类型肺炎致病菌随之变迁,*HCAP 与CAP 的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药(MDR)菌,肺炎支原体,早发HAP与CAP的区别,1、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。
7、 2、Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 3、呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,目 录,早发HAP诊断,区分患者为早发 HAP还是CAP并不重要，重要的是分析危险因素，危险因素对推测病原有参考价值，从而指导治疗,Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841,感染特殊病原的危险因素 来自CAP的经验,耐青霉素肺炎球菌 10mg/d) 过去1个月中广谱抗生素应用 7天 营养不良 外周血中性粒细胞20 mmHg 经常吸引会厌下分泌物 倾倒管路中污染的沉淀物,优选肠道内营养,强化
8、胰岛素治疗,早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发HAP相同,杨帆等。中国感染与化疗杂志。2006;6(6):420-423.,目 录,HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图,怀疑HAP、VAP或HCAP,晚发(5 天)HAP或 MDR病原体的危险因素,否,是,窄谱抗菌药物,广谱抗菌药物针对MDR病原体,ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416,怀疑HAP, VAP 或HCAP,取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检查,48 -72 小时临床改善,降阶梯治
9、疗，如果 可能治疗7- 8天和 再评估,寻找其它病原体, 并发症, 其它诊断 或者感染部位,2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温，WBC，胸部X线片，氧合，脓痰，血液动力学改变以及器官功能),是,无,除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料,培养-,考虑停药,调整抗感染方案, 寻找 其它病原体,并发症, 其 它诊断或者感染部位,培养+,培养+,培养-,策略,ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416,早发性HAP治疗原则 来自HAP经验,初始治疗强调经验治疗 初始迅速给
10、予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药的成功率 如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素 在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案,Infect Dis Clin North Am. 2004; 18: 939-62 The American Journal of Medicine. 2005; 118 (7A) :29S-38S,早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗,可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌(抗菌药物敏感)
11、杆肠菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物 头孢曲松或 莫西沙星，左氧氟沙星或环丙沙星或 氨苄西林/舒巴坦或 厄他培南,Am J Respir Crit Care Med. 2005 ;171:388416,权威指南推荐莫西沙星治疗早发HAP，那么其治疗的优势是什么呢？,拜复乐广谱覆盖早发HAP常见病原体,Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010,+：通过临床有效或敏感菌超过60%； ：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。,早发HA
12、P常见致病菌对 拜复乐保持较高的敏感性,厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产气荚膜梭菌、梭状买芽孢杆菌属等,1、 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 2、Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004,48:10121016 3、孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112 4、张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168 5、Jacobs E et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257,
