《脑卒中康复策略思路47ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑卒中康复策略思路47ppt课件（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、康复医学概论,河南中医学院一附院康复中心冯晓东,脑卒中的康复策略、思路,脑卒中康复,定义: 脑卒中又称脑血管意外（CVA）：指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。持续时间24h。它的复发率、致残率和死亡率均很高。每年新发病的病例数在150万以上，因脑卒中死亡者每年在130万人左右。,一、概述,脑 卒 中,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,蛛网膜下腔出血,脑栓塞,腔隙性脑梗,脑血栓形成,脑出血,康复治疗开始的时间越早越好，只要患者神志清醒，生命体征稳定就可开始 一般脑梗死患者病后2-3天，脑出血可稍推迟至1周左右 肢体功能康复的最佳时间是在
2、发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期 病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低 后遗症期主要是采取补偿性治疗和防治继发损伤,康复治疗适应症,脑血管意外伴有活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、恶性进行性高血压、痴呆患者不适合进行康复治疗 有严重心血管病变，出现心律失常、心绞痛、心功能衰竭，需控制症状后结合临床情况有选择地进行康复 脑出血和珠网膜下腔出血的患者不要过早坐起和用力活动,禁忌症,运动控制障碍失去肢体正常运动功能 协调运动障碍 平衡功能异常 感觉障碍浅、深感觉障碍 高级脑功能障碍言语、认知功能障碍 吞咽障碍 心理障碍 日常活动能力受限,二、脑卒中后的功能障
3、碍,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,运动控制障碍的特点,姿势调节的随意控制 泛化运动 关节活动的交互抑制 分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动 运动发育规律 平衡调节反应,正常运动模式,联合反应 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,粗大异常的运动模式,联合反应,联合运动(associated movement) 两侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体
4、其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人） 打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作,联合运动与联合反应,共同运动（协同运动） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式,粗大异常的运动模式,上肢：屈肌模式下肢：伸肌模式,典型的痉挛模式,急性期脑损伤严重程度的评定 运动功能评定 日常生活活动能力评定 其他功能障碍的评定,三、康复评定,格拉斯哥昏迷量表(GCS)脑卒中患者临床神经
5、功能缺损程度评分(NESS),急性期脑损伤严重程度的评定,功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,偏瘫功能评定,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1+ 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时在后1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力 2 肌张力较明显增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但受累部分仍可以活动 3 肌张力严重增加，被动活动
6、患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,Ashworth痉挛量表 (Ashworth Spasticity Scale,ASS,Barthel指数1965年：总分100 排便、排尿、修饰、上厕、进食、转移、 运动、穿衣、洗澡、上下楼梯 FIM1987年：总分126 生活自理进食、修饰、洗澡、穿上/下衣、用厕 括约肌控制排便/排尿管理 转移步行/轮椅、浴盆/淋浴、厕所 运动步行/轮椅、上下楼 交流理解（听/说）、表达（语言/非语言） 社会认知社会交往、解决问题、记忆力,活动能力水平的评定,高级脑功能评定（言语、认知、心理） 生物
7、力学检测等速肌力测定-肌力和痉挛状态三维测力平台步态分析-步态和重力分布平衡稳定性测定-下肢平衡、稳定性X.O.S综合力向量测定-综合肌力、协调、平衡 电生理检测技术评估体系的研究肌电图心电运动试验神经诱发电位（MEP、SEP） 环境评定,偏瘫步行能力分级标准 0级 不能站立， 1级 室内在他人扶持下可以步行10m以内（室内辅助下步行） 2级 室内在他人监护下步行20m（室内保护步行） 3级 室内独立步行50m以上，并可独立上、下高18cm的台 阶2 次以上（室内独立步行） 4级 持续步行100m以上，可以跨越20cm高的障碍物和上下10层阶梯，16cm高、25cm宽（建筑物内步行） 5级 持
8、续步行20m以上，并可独立上下阶梯（16cm高、25cm宽），步行速度达到20m/min以上（室外独立步行）,康复功能评定,手功能评定 1用剪子剪信封信封放在桌上。用健手把患手放到信封上，用健手使用剪子。 2从钱包里拿出硬币用患手拿着钱包，用健手拿出硬币。 3打伞将伞撑开，连续十秒钟以上垂直支撑。 4剪健侧指甲用患手拿着未加特别改造的大指甲剪剪健手指甲。 5系健侧袖口的扣子将衬衣的一只袖子穿在健侧的上肢上，用患手系上袖口的扣子。,康复功能评定,Berg平衡量表（BBS）,项目 14个，每项04分，总分56分，20分钟内完成 设备:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子 结果：020分：坐轮椅 2140
9、分：辅助步行4156分：独立行走 40分，有跌倒危险性,认知功能评定 MMSE(简易智力量表) LOTCA,康复功能评定,言语功能 西方失语（WAB） 汉语失语,康复功能评定,吞咽困难分级量表 1级 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食 2级 仅适合基本吞咽训练，仍不能经口进食 3级 可进行摄食训练，但仍不能经口进食 4级 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5级 1-2种食物经口进食，需部分静脉营养 6级 3种食物经口进食，需部分静脉营养 7级 3种食物可经口进食，不需静脉营养 8级 除特别难咽的食物外，均可经口进食 9级 可经口进食，但需临床观察指导 10级 正常摄食吞咽能力,康复功能评定,
10、步态分析采用步态分析准确、定量评价患者步态的生物力学变化和残疾程度。,四、 康 复 治 疗 方 法,物理治疗,作业治疗,言语治疗,心理治疗,传统康复治疗,矫形器应用,针灸,艾灸,头针,埋线治疗,疾病分期康复分期,恢复期,后遗症期,软瘫期,痉挛期,急性期,恢复期,后遗症期,五、康复治疗,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期 病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期,康复治疗临床分析,床上正确体位-床上运动-坐起训练-坐位平衡训练-站立平衡训练-步行训练整个程序
11、的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.,建立康复治疗程序,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级 指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,1. 软瘫期,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力 改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。 保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动
12、活动 和自理 防止各种并发症和二次损伤的产生,软瘫期治疗目标,维持床上正确体位 被动活动和按摩（注意关节保护） 预防各种并发症 神经促进技术的使用 早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 体位转换和平衡训练 日常活动能力的训练：健手带患手进行 理疗、针灸、高压氧、体外反搏,软瘫期的康复,脑卒中康复技术,体位摆放,电动起立床,电动起立床早期站立训练,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的34级 随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在23个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成,2. 痉挛期治疗,进一
13、步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式 促进更多分离动作的出现 加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力 强化对中间关节（肘、膝）的控制,痉挛期治疗目标,解除痉挛、抑制异常的运动模式 神经肌肉促进技术的应用 缓慢持久的肌肉牵拉、按摩 支具维持肢体于抗痉挛体位 痉挛肌肉的的反馈放松技术 拮抗肌的电刺激、直肠电刺激 振动疗法 抗痉挛药物的使用（Baclofen、镇静剂） 肌肉注射（肉毒杆菌毒素） 神经运动点阻滞（石炭酸、甘油等） 驱除痉挛的诱因,痉挛期康复,牵伸手法,肉毒毒素（ Botulinum Toxin）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。,用于痉挛肌群可以
14、纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。,相当于Brunnstrom 偏瘫功能分级的5-6级。 康复目标 加强肢体精细、稳定、协调性运动 改善步态，恢复实际步行能力 逐渐恢复ADL能力，达到生活自理 加强肢体的肌力，提高身体的耐力 注意肢体活动的准确性、安全性和实用性,恢复期,悬吊系统 在治疗中保持适当的直立姿势 提供平衡和安全 允许躯干上部分及四肢活动 活动平板 提供水平方向的移动 速度和倾斜度可调节,减重步行训练,坐位及站立平衡训练,减重平衡训练,加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动的进一步的进一步改善 作业治疗（强化患侧ADL
15、训练及手的功能协调性训练） 防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等） 实用步行训练（电动平板、过障碍） 耐力训练,3. 恢复期的康复,作业治疗B（上肢协精细协调训练,偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复,4. 后遗症期,积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会 尽可能保留受累侧肢体的残留功能 防治各种并发症和二次损伤,后遗症期康复目标,加强健侧肢体的代偿功能训练。 作业治疗：
16、ADL训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。 学会正确使用各种支具、辅助具。 防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。 环境的适应与改造。,后遗症期的康复治疗,病前健康状态 发病部位和范围 发病后治疗是否及时 是否早期进行康复介入 有无并发症 遗传（种族）、年龄、性别等,影响预后的因素,偏瘫后手功能恢复的预测,偏瘫后步行能力恢复的预测,XXX，男性，51岁，患者1月前劳累后突感左侧肢体无力、伴头晕，经头部CT检查为“右侧基底节区脑出血”，经药物治疗病情稳定，现遗留左侧肢体活动不遂，为求康复入院。既往高血压病史5年， 专科检查：言语流利，高级脑功能基本正常，坐位平衡2级，立位平衡1级，运动功能Brunnstrom节段性分级：左上肢2级，左手1级，左下肢3级，偏瘫手功能评定为废用手，偏瘫步行能力0级，BI指数为30分。左肩关节半脱位，左足下垂，内翻，左巴氏证阳性。,
