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1、住院非危重症患者高血糖的管理,周口市中心医院 内分泌科 沈绚梅,主要内容,院内高血糖：任何时间血糖7.8mmol/L 应激性高血糖：血糖升高但既往无糖尿病病史，且HBA1c6.5%提示既往可能存在糖尿病 低血糖：血糖3.9mmol/L 严重低血糖：血糖2.2mmol/L,基本概念,全国14省市糖尿病流行病学调查 (n=46,239),Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.,20岁以上成人的糖尿病人数为9240，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%,我国每10名成人即有1例糖尿病患者,2007年，我国糖尿病患者达40
2、00万1，每年新增120万患者2， 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3， 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. http:/ 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,中国
3、糖尿病流行情况,一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院 她在住院后接受了气管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗 入院时的随机血糖检测结果为10.2 mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7 mmol/L。 她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗,举 例1,一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转 上午7点半，转院到某医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理 10点半检验科报告血糖22mmol/L 急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水 12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡 此患者诊断是什么？死因呢？,举例2,7
4、4岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术 手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止 肺部CT和心电图证实为肺梗死 复习病历，该患者手术前血糖大于8 mmol/L,举例3,男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室 心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检： 肥胖、高血压 空腹血糖升高（6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（2.4 mmol/L） 尿酸稍高（445 umol/L）， 吸烟,举例4,院内高血糖患者比例,院内高血糖定义 任一血糖7.8mmol/L已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发
5、生“应激性高血糖” 治疗引起的高血糖,Umpierrez GE 进行的一项 对1886名住院患者的回顾性观察研究 新发现的高血糖12%正常血糖62% 已知糖尿病26%Umpierrez GE et al J Clin endocrinol Metab 2002：87； 978-982,非危重症患者血糖控制未得到足够的重视 -对70名临床医生的问卷调查,不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%） 患者在院内进行检查的时间无法预知（44%） 害怕造成低血糖（42%） 不知道如何调整胰岛素（40%） 患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%） 不知道治疗高血糖的最佳方案（37%） 在查房中未足
6、够强调血糖管理（33%）调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（泌尿科，神经科）14%,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE 进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究,住院时间（天）,P0.001,P0.001,1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史） 预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),16%,3%,1.7%,高血糖与住院患者死亡率,新发现高血糖,有糖尿病史,正常血糖,0,10%,20%,死亡率,高
7、血糖与呼吸道感染及不良转归相关,一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顾性研究,糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高,百分比,一项对3112名手术患者的回顾性研究,与非糖尿病相比P0.017,与非糖尿病相比P70岁或肾小球滤过率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day 2.血糖浓度为7.8-11.1mmol/L且不符合条件1：0.4u/kg.day 3.血糖浓度为11.1-22.2mmol/L且不符合条件1：0.5u/kg.day,院内胰岛素起始剂量,皮下胰岛素注射方案应包含每天12次基础或中效胰岛素，能进食的患者还应给予餐前速效或短效胰岛素。出院时，如果入院前血糖控制
8、较好且无禁忌证，则可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方案。建议胰岛素治疗方案至少在出院前1天就开始执行，以便评估治疗方案改变的效果的安全性,皮下胰岛素的使用,有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。 住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。 除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。,静脉胰岛素治疗的要点,应监测血钾水平并在必要时补钾 短效胰岛素的浓度为1 U/mL 或0.5 U/mL 输液器可调控的剂量为 0.1-U 每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每2小时监测一次),Clement S, et al. Diabetes Car
9、e. 2004;27:553591.,由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素,是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？需要 1型糖尿病2型糖尿病，入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗既往无糖尿病史但胰岛素输注率2u/h不需要 既往无糖尿病史且胰岛素输注率1u/h在停止CII前至少1-2小时，开始皮下胰岛素治疗 停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量,接受肠内和肠外营养患者控糖策略,血糖低于140 mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通过饮食治疗停用胰岛素治疗2448小时的患者，应停止床旁血糖监测。 仍需要补充校正胰岛素超过1224小时的高血糖患者应起始胰岛素治疗方案
10、。,肠内营养患者胰岛素使用方法,持续肠内营养-基础加速效per4h/常规per6h 周期肠内营养-基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h-最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前 6h注射 餐时肠内营养-在EN前给予速/短效即可,围手术期的控糖策略,1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础加餐时治疗，预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗至少在静脉持续胰岛素输注治疗中断前1至2小时，所有1型和2型糖尿病患者应转为预定的皮下胰岛素治疗。,常用激素的糖代谢作用和半衰期,20mg/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松,糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测,接受糖皮质激素治疗的患者,血糖监测,无糖尿病病史 未接受胰岛素治疗 连续24-48h BG7.8mmol/L,可停止毛细血管监测,BG7.8mmol/L,起始基础+餐时方案,控制良好,部分使用大剂量激素患者持续高血糖,静脉胰岛素持续输注（CII),非危重症患者的出入院管理,入院,出院,向院外治疗转换的最佳策略,口头指导的同时最好有书写清晰的书面指导 最好有关于胰岛素使用的书面指导 在出院后一个月进行患者随访 从专业人员的指导 -患者的自我管理,
