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1、南糯完小留守儿童问卷调查表南糯完小留守儿童问卷调查表答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的（ ）内第一部分第一部分 留守儿童生活状况留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（ ）元2、主要收入来源：A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A 母亲 B 父亲 （2）隔代监护：A 祖父母 B 外祖父母（3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以上3、监护人主要责任：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C负责人身安全 D
2、 进行思想品德教育 E 其他4、对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A 有 B 无3、帮监护人干家务情况： A 常做 B 偶然做一些 C 不做第二部分第二部分 留守儿童心理状况留守儿童心理状况一、性格：A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上2、母亲的文化程度：A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3
3、-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上6、和外出父母联系方式： A 电话 B 书信 C 不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓11、是否想念外出打工的父母？A 经常想念 B 有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A 愿意
4、B 愿意，但希望常回家 C 不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A 常说 B 有时说 C 不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意 B 说一点 C 不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有时有 C 没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他原因 19、你喜欢班集体吗？A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢2
5、0、你内心有压力吗？ A 比较大 B 一般 C 没有21、你喜欢交朋友吗？A 喜欢 B 一般 C 不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？ A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（ ）第三部分第三部分 留守儿童学习状况留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B 良 C 一般 D 差二、学习态度 1、你喜欢上学吗？A 喜欢 C 一般 D 不喜欢 2、不喜欢上学的原因是（ ）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A 缺少监督 B 因思念父母精力分散 C 其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A
6、满意 B 比较满意 C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A 满意 B 比较满意 C 不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（ ）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（ ）2、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分内容 C 没有人 3、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意 B 比较满意 D 不满意 4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人5、父母外出打工时，学习中
7、遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人第四部分第四部分 留守儿童教育状况留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时 2、有人监管你看电视吗？A 有人管 B 有时有人管 C 没有3、家里有人督促你的学习吗？ A 有 B 没有4、监护人监管孩子学习情况：A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A 积极参加 B 有时参加 C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系 B 有时联系
8、 C 不联系 8、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A 愿意 B 无所谓 C 不愿意 9、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（ ）10、留守儿童道德行为习惯： A 好 B 较好 D 较差11、留守儿童不良道德行为习惯主要有： A 经常有课堂违纪行为 B 有抽烟等不良行为 C 很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E 其它不良行为（ ）12、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A 懒散 B 不讲卫生 C 爱讲脏话 D 小偷小摸 E早恋 其他二、学校教育、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ 有 没有 、老师做家访的情况：A 随时有 B 至少一学期1次 C 一年或几年1次 D
9、 没有、学校开家长会的情况：A 每学期12次 B 每年1次 C 不清楚 、留守儿童逃学或辍学后的复学率（ ）、留守儿童中留级生的比率（ ）、学校有没有留守儿童心理疏导老师（ ）、学校对留守儿童教育管理的对策有（ ）是否有留守儿童花名册： 有 没有、学校是否有留守儿童花名册：有 没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：随时有 至少一学期次 一年或几年次 没有、村干部关爱留守儿童行动:随时有 至少一学期次 一年或几年次 没有、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：随时有 至少一学期次 一年或几年次 没有、村上是否有留守儿童活动阵地？ 有 没有、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：有 没有、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构： 有 没有、村、社是否有留守儿童花名册： 有 没有
