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1、,简明临床监护知识 课程代码jh001,心电图的监护 （一）心电图的形成 心脏的功能：心脏是血液循环的动力器官，心脏有节奏的 收缩和舒张将血液射入动脉，并流向全身，不断地 循环，从而保证身体组织器官的血液供给。循环系统包括：体循环和肺循环,心脏的构成：心脏解剖： 左心房、左心室、右心房、 右心室、右心房：中心静脉压 的零点，在右腋中线和第四肋 间隙水平。,心脏的电激动：心脏每时每刻按一定的速率和节律跳动，心脏每次跳动前首先产生电激动，这种电激动才是心脏跳动的源动力，电激动始于窦房结（右心房上部和上腔静脉连接处）沿着心脏的特殊传导系统下传，先后兴奋心房和心室，使心脏执行泵血功能。,心脏传导系统
2、窦房结 房室结 房室束 浦肯野氏纤维引起的心脏除极化这个过程非常快，不超过0.2秒,心电图的形成：心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体 组织传到体表，产生一系列的电位变化，并被记录 下来形成心电图。心电图反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复 的生物电变化，是心脏各部分的许多心机细胞先后 发生的电位变化的综合表现，不是由于心脏的机械 收缩所产生的。,心电导联的概念：为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔 一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点 的连线代表连轴，具有方向性。,常用导联的种类：标准肢体导联（双极导联）：反应两电极间的电压差别无探查电极和无关电极之分。有导联、导联、导联图：培训P1
3、0,胸导联（单极导联）： 由一个无关电极和探查 电极所组成，其P波明 显，利于诊断心律失常 (V1)和左前壁心肌缺血 (V5、V6)。分为：V1、V2、V3、 V4、V5、V6、,加压单极肢体导联：在标准肢体导联的基础上，使肢体导出的电压增加半倍分为AVR、AVL、AVF 代表左上肢、右上肢、左下肢,临床常用：按胸前电极位置分：胸前、胸前、胸前、改良胸前导联优点：能清晰显示P波及振幅较大的QRS波能暴露病人心前区以利除颤放置电极板缺点：导联仅为识别心律失常不能借用去分析ST段，或更详尽的解释心电图注意：正极一定要放在负极左侧或下方，否则心电图将完全倒置。,胸前电极是一次性盘状电极片，具有以下特
4、点：心电信号的信噪大，肌电干扰小 对病人四肢活动无影响 使用氯化银电极，极化电位稳定，心电图基线稳定，交流电干扰较小 4 电极留置时间较长，一次使用可达24小时,正常心电图波形的临床意义：典型心电图各波和波段：,各波的生理意义： P波：反映心房除极过程。时间 0.11秒,振幅 0.25mvP PR间期：反映心房除极到心室除极的时间间隔，正常为0.120.20秒 QRS波形：反映心室除极的全过程，正常为0.060.10 ST段：正常下偏0.05，上偏0.1 T波：为心室复极波 QT间期：是心室开始除极到复极全部完成所需的时间,心电监测临床意义：（一）心律监测：心跳的规律性，即每次心跳的周期间隔是
5、否相等。现代监护仪能够自动监测多种心律失常：心律不齐、心律紊乱等临床常见的13种心律失常列表如下,心率监测：心脏每次跳动的次数引起心率增快的原因：缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛 、药物、异位节律引起心率减少的原因：极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒，危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症,ST段分析：主要用于诊断心机缺血、心肌梗塞 ST段抬高常见于：斜坡型抬高：超急性期心肌梗塞、变异型心绞痛凹面型向上抬：急性心包炎、少数超急性心肌梗塞弓背型抬高：心肌梗塞急性期、变异性心绞痛ST段压低常见于：生理性ST段下降慢性冠状动脉供血不足心内膜下心肌梗塞继发ST段改变：心肌肥大、室性早搏洋地黄中
6、毒,心率和脉率的关系：心率：心脏每分钟跳动的次数 脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数正常情况下两者一样 在心律紊乱的情况下（如房颤） 脉率（有效搏动）心率,心率正常值：成人：60100次/分 小儿：100120次/分 1岁以下：110130次/分 新生儿：120140次/分,影响心电信号的因素：外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器 对干扰波形没有进行过滤 没有外接地线 心电电极片没有安置好 使用过期的或重复使用一次性电极片 安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、皮屑导致电极接触不良。,外界干扰：肌电干扰 运动干扰 电极接触干扰 高频电刀的干扰： 加在人体的电能量所产生的电信 号大于心电信号频率成
7、分丰富，放大器达到饱和状 态，无法观察到正常ECG波形。若频繁干扰，应仔细检查 外界空间电磁场；ECG监护仪内部故障 导线断裂；电源插头污染，接触不好,无创血压的监测血压的概念：血压是指对血管壁的侧压力，在心脏的每一 次收缩和舒张的过程中，血流对血管壁的压力也 随着变化。,血压的组成 （一）收缩压： （SBP）心室收缩时，主动脉压力增高，在收 中期达到最高值，这时的动脉压即为收缩压。主要代表心肌收缩力和心排血量 重要性：克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应正常范围：成人 90130mmHg小儿 年龄280mmHg婴儿 月龄2 68mmHg 90mmHg 低血压，尚可代偿70mmHg 脏器血流
8、明显减少，难代偿50mmHg 易发生心跳骤停,（二）舒张压（DBP）心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末动脉 血压最低值即为舒张压。舒张压主要和冠状动脉的血流有关冠状动脉灌注压=DBPPAWP正常值：成人 6090mmHg小儿 收缩压的1/21/3,（三）平均动脉压（MAP）是心电周期中的平均血压，即在一个心动 周期中，每一瞬间动脉压的平均值MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压舒张压）MAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关MAP=COSVRMAP还和脑血流灌注有关脑灌注压=MAPICP（颅内压）,(四）脉压脉压=SBPDBP代表每搏量和血容量正常值：3040mmHg（4.0-5.3KPa),
9、动脉血压是一个易变的参数：它与人的生理状态、情绪状态以及 测量时的姿态和体位有很大的关系，容易 受到外界因素的影响。,血压监测的方法：有创血压和无创血压无创血压采用震荡法,震荡法是70年代发展起来的无创伤动脉血压测 量的新方法，其原理是利用袖带充气达到一定压力 完全阻断动脉血流，随着压力的减小 ，动脉血流将 呈现完全阻闭逐渐开放完全开放，动脉血管壁 的搏动将在袖带内产生震荡波。产生第一个最明确的信号可反映SBP震荡幅度达到峰值时可反映MAP当袖带中的压力突然降低时可反映DBP,图培训教材,震荡法优点：1 消除人为因素2 测量结果具有客观性和可重复性3 无创伤，适用于不同年龄缺点：1 必须找到规
10、则的动脉压力2 标波方式发生困难时测量结果可能不可靠3 测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化4 特殊情况下，不适用,注意事宜：1 保证良好的测量方法安放位置、袖带尺寸、松紧程度 2 正确的测量方法手臂和右心房同高，并外展45度 消除外界干扰：如袖带是否漏气，导管是否打折 除非病情需要，不必频繁测量血压。,无创血压不适用条件（一）严重高血压：收缩压超过250mmHg，不能完全阻断血流，袖带可能持续冲气，量不出血压（二）严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动测压需要一定的时间（2分钟），血压太低，连续显示无法瞬间的血压变化，可能反复冲气。（三）血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想临
11、床上如：嗜铬细胞瘤病人的手术（四）心脏手术及各种危重病人,血压正常差别：血压低早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境 血压高寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟 左右差别1020mmHg 上下差别下肢血压比上肢血压高30-40mmHg 男女差别男子稍高,血氧饱和度（SPO2）监测（一）概念 氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和 还原血红蛋白（Hb）结合后形成的氧合血红蛋白 而被输送到全身组织。SPO2 是血液中氧合血红蛋白（包括氧合血红蛋白 和还原血红蛋白）的比例，反映血红蛋白和氧结合 的程度和机体的氧合状态。能够监测氧合功能，早期发现低氧血症,（二）原理根据光比色法原理，利用不同组织吸收光线波长
12、的差异，设计脉搏血氧饱和度仪氧合血红蛋白（HbO2） 还原血红蛋白（Hb） 660nm 对红光吸收 少 多 940nm 对红外线吸收 多 少,血红蛋白和氧合血红蛋白的光分子消光系数,氧饱和度探头一侧装有光发射器（发光二极管） 射入光线通过组织后变为传出光线，被探头的光探测器接受，将光信号经过放大，根据Beer定律，由 微机换算成SPO2。 计算公式：R= AC660/DC660 AC990/DC990 AC代表有搏动的光吸收 ；DC代表无搏动的光吸收R越小SPO2越高 R越大SPO2越低正常情况下手指只有小动脉搏动，毛细血管和小静脉不搏动。,血液容积记录图波形,（三）监测的部位手指、耳垂、脚趾
13、、（四）探头类型成人型 、小孩多功能型,（五）影响血氧饱和度的因素传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动：会影响规则脉动信号的提取 强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离正常范围，测量不准确 末梢循环差：如休克、手指温度过低；都会导致被测部位动脉血流减少，使测量不准或测不出 同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响脉冲 指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难,心排血量（CO）（一）概念心输出量是反映病人心功能的一个重要参数 指标，能够了解心脏的泵血功能，计算心脏作功 及体循环和肺血管阻力，可早期发现低血容量、 低血压、心力衰竭和循环功能不全，全面评定 心血管功能,（二）测
14、量方法无创伤法：1心阻抗法 2超声多普勒3食管超声心动法有创伤法：采用温度稀释法,温度稀释法：插入漂浮导管右心房肺动脉 导管前端有温度传感器 经导管向右心房注入冷生理盐水 溶液和血液混合后发生温度变化 分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和 传导时间心排血量计算描记 时间温度线的面积 计算心排血量及其他血液动力学指标连续测量3次，取平均值,图培训教材图P22,（三）温度稀释法指示剂的条件可采用生理盐水或5%葡萄糖水 030水温均可测出CO值 生理盐水和肺动脉的最佳温差是10 所以室温盐水即可 室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性 注射速度：不可太慢（413.5秒）否则测不出CO或读数偏低
15、两次测量间隔时间 室温盐水35秒 冰盐水70秒 以使肺动脉血温回升,（四）临床意义诊断心力衰竭和低心排综合征估计病情预后 绘制心功能曲线，分析CI（心脏指数）和 PAWP（肺小动脉挈压）关系，指导输血 补液和心血管治疗测量范围：0.520L/min 正常值： 48L/min,（五）测不到CO的原因病人本身CO太低 测量技术有问题 位置不到位：如心脏扩大的病人，漂浮导管在右心室内打圈 注射速度太慢：从肺血流到肺动脉时间延长温差减小，会测不到CO 盐水和血流温差太小：测不到CO解决：调整位置；加大注射盐水的容量；降低盐水的温度；注射速度加快,无创伤心排（CO）测量方法 有三种不同的方法： 心阻抗血
16、流图 超声多谱勒 食管超声心动图目前监护仪最常用的是心阻抗血流图法 原理：Sramek改良Kubicek公式，应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，根据生物电阻抗原理，测量胸部的电阻抗变化，通过计算，自动连续显示CO通过心阻抗血流图可测量6个参数： CO、SV、HR、TFI（胸腔液体指数）、 LVET（左室射血时间）、EVI（射血速率指数）,电极放置位置： 颈根部和颈根部上方5cm额面左右各一，共4枚 剑突水平和剑突下方5-7cm腋中线左右各一，共4枚 影响准确性的情况： 1、房室缺损性心脏病 2、瓣膜性关闭不全 3、血管极度扩大 4、全身性重度周围动脉硬化 5、心律失常 6、胸部传导的影响 7、反折波的出现 8、呼吸活动影响CO的准确性 故无创CO不适于应用： 1、重度动脉硬化 2、血管极度扩张 3、瓣膜病变 4、心血管分流病变 5、剖胸手术 6、病人寒战、躁动 7、心律失常 8、小孩和新生儿由于呼吸快、体位多变易影响测试结果 9、分娩产妇体位多变、又受呼吸干扰，也会影响结果,
