《止血血栓五年制》由会员分享，可在线阅读，更多相关《止血血栓五年制（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、出血、血栓与止血检测,诊断学 血栓与止血,血栓病概述,血栓类疾病是一组因各种原因使血 液在血管内或心脏中，流动的液体变为 凝固的固体,致使血流发生不同程度受 阻后所形成的综合病征。,血栓栓塞可见于内、外、妇产科、儿科、五官、烧伤等临床各科 血栓栓塞可遍及脑、心、肝、脾、肺、肾、四肢与皮肤等。,血栓栓塞可遍及大小动脉、静 脉甚至毛细血管 死亡率致残率高,生理性止血机制,第一节,止血机制构成,血管壁、血小板 凝血、抗凝系统 纤维蛋白溶解系统 血流,一 血管壁的止血机制,正常血管,内皮细胞 基膜 平滑肌细胞 胶原纤维,红细胞 血小板 管腔 白细胞,结构与功能 1、内皮层：由单层内皮细胞组成，可 产生
2、或释放ET（血管长效收缩）、 PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、 t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- ,2、中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹 力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合 成酶等。 3、外膜层：由结缔组织组成，起支持和 分隔作用,作 用:,1.收缩功能：由ET、 PGI-2 、TXA2等调控。 2.激活血小板：胶原、基底膜等激活 3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（F激活）、TF激活外源性凝血系统（F释放）,4. 局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗。 5. 抗止血功能减弱： PGI-2 、 t-PA、 AT- 合成分泌减少。,血管损伤
3、血管内皮下组织 血管收缩 5-HT、TXA2 血小板激活 凝血系统激活 （粘附、聚集、释放） 血小板止血栓 纤维蛋白形成 （初步止血） 血凝块形成 （有效止血）,外膜 表面链接管道系统 肌动蛋白微丝 致密 (d-)颗粒 a-颗粒 溶酶体 线粒体,二、血小板的作用,（一）结构及组成：,血小板侧面图,血小板纵切面,d-granule,a -granule,GPIb-IX receptor-complex,von Willebrand - Factor,纤维蛋白原,GPIIb-IIIa receptor-complex,Release of 糖蛋白 vWF 纤维蛋白原 凝血因子,Release of
4、 ADP 5-HT calcium etc,platelet,正常血小板功能,（二）血小板止血功能：,粘附反应（platelet adhesion reaction)：血小板粘附于内皮下组织或其他异物表面的功能。（胶原-vWF-GPb/-血小板） 2. 聚集反应(platelet aggregation reation)：血 小板与血小板之间相互粘附（血小板- GPb/a-纤维蛋白原-GPb/a-血小板）,3. 释放反应(platelet release reaction)：血小 板颗粒内容物通过OCS释放到血小板外 释放条件：ADP（from RBC)、起始凝血酶 致密体颗粒：ADP、ATP
5、、5-HT 、AP -颗粒：PF4、PDGF、TSP、Fg、vWF、FV,5. 促凝活性（platelet procoagulant activity,PPA)：PF3、PF4、释放凝血 因子及凝血因子激活剂,4. 收缩功能(retraction function)： 血小 板收缩蛋白，即肌动蛋白及肌球蛋白 等相互作用，使血凝块中纤维蛋白网 发生收缩，使凝血块更加坚固。,三、凝血因子的作用,（一）组成及分类：I-、PK及HMWK 1. 维生素K依赖性：合成依赖VitK，有、 四种（氨基末端有-羧基谷氨酸残基，合成必 须依赖维生素K） 2. 接触凝血因子：通过接触反应启动内源性凝血途 径，包括、
6、PK、HMWK 3. 对凝血酶敏感的因子：、 4. 其他因子：（TF）、（Ca2+）,（二）凝血机制：瀑布学说,1.内源凝血途径：从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成 （内源性因子转化复合物） 固相激活：F的激活：由胶原、玻璃、白陶土激活 液相激活：由KK水解激活 2.外源凝血途径：从F释放至TF-a- Ca2+的形成(外源 性因子转化复合物） 3.共同凝血途径：从F激活至纤维蛋白形成Fa-a- Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原 （F）,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,a a Ca2+ PF3,a a Ca2+ PF3,四、抗凝系统
7、,1.细胞抗凝： a. 单核-巨噬细胞系统吞噬及清除作用 b. 肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作 用物质（AT- ） c. 内皮细胞合成释放PGI2、TM、t-PA,2.体液抗凝：,抗凝血酶及肝素： AT- 主要由肝 及内皮细胞合成，肝素由肥大细胞合 成，与AT- 协同，可灭活Fa、Fa、Fa、Fa、a，约占生理抗凝活性的60% 蛋白系统：PC、PS、TM。APC可灭活 a、a和激活纤溶系统。 c. TFPI：抑制TF- a复合物、Fa,五、纤溶系统,（一）组成： 1. t-（组织型纤溶酶原激活物） 2. u-（尿激酶型纤溶酶原激活物） 3. （纤溶酶原） 4. （纤溶酶） 5. 纤溶抑制物
8、：2-AP，凝血酶激活的纤 维蛋白溶解抑制物（TAFI) 6. FDPs and D-dimer,（二）机制：,1.纤溶因子 PLG-PL a. 内激活途径：、K、凝血酶等激活 继发性纤溶 b. 外激活途径：-、u-PA释放激活 原发性纤溶 c. 外源激活途径：SK、UK溶栓治疗,2.纤维蛋白（原）溶解 a. 纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶 b. 非交联纤维蛋白降解（Fb及Fb） c. 交联纤维蛋白降解（Fb-）：继发性 纤溶 D-dimer,3.纤维蛋白（原）降解产物 (FDPs）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：,第二部分,止凝血障碍常用检验方法,一 血管壁和血小板筛选试验,1、出血时间（
9、Bleeding time, BT）： 皮肤刺破后，血液自然流出到自然 止血所需的时间。采用出血时间测 定器法：血压40mmHg，刀片长6mm ，刺入皮肤深度1mm，肘前窝下5cm 尺侧皮肤。 参考值：6.9 2.1min，9min 异常,Bleeding Time Test,Timer is started upon incision,BT = Time to complete cessation of free blood flow,临床意义： BT延长：血小板明显减少，血小 板功能异常严重缺乏某些凝血因子 如vWD、DIC。血管异常药物影 响 BT缩短：临床意义不大,2、血管性血友病因子
10、（ vWF)抗原测定,Laurell免疫火箭电泳法：94.1%32.5% ELISA法：70% 150%。 意义 减低： 见于血管性血友病（vWD），是诊 断vWD及分型的指标之一。 增高：见于血栓性疾病。,3 血管性血友病因子活性（vWF:A)测定,原理：抗凝血浆血小板上GPIb受体结合吸附 于胶乳颗粒的特异单抗，胶乳颗粒和 受检血浆中的vWF发生聚集，受检血浆 浊度出现变化。,vWD的分型诊断,vWF:Ag vWF:A F：c vWF:A/ vWF:Ag F：c / vWF:Ag 诊断,N N N,排除血友病A,vWD,1 1,vWD型,0.7,vWD2A 2B 2M,0.7,vWD2N
11、和血友病A,1.0,血栓性疾病,血小板检测 1、血块收缩试验,在PRP中加入Ca2+或凝血酶，使血浆凝固形成血浆凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足抛于纤维蛋白索上，当血小板向心性收缩时，使纤维蛋白网眼缩小、血清析出。测量析出的血清体积可以反映血小板血块收缩的能力。,参考值 收缩率（%）=血清（ml）/全血(ml) （100%-Hct100%。 2h 开始收缩， 18h-24h 完全收缩 析出的血清/全血量 65.8%11%,2h,18h-24h,临床意义： 1.减低：（40%）见于ITP、血小板增多 症、血小板无力症、红细胞增多 症、低（无）纤维蛋白血症、 MM、原发性巨球蛋白血症。 2.增
12、高： 先天性或获得性缺陷症。,血小板相关免疫球蛋白测定,类型：PAIgG、PAIgM、PAIgA 测定方法：ELISA、FCM。 临床意义：ITP、同种免疫性、药物性血小 板减少性紫癜、淋巴瘤、慢活肝、SLE、 CLL、MM、Evans综合征。,免疫性血小板减少症（ITP),诊断标准（2009） 1、血小板计数减低（100109/L)两次以上 2、脾一般不大 3、骨髓象：巨核细胞增生正常，伴成熟障碍 4、排除继发性血小板减少症，如：自身免疫 病，甲亢，药物免疫性血小板减少，同种 免疫，淋巴细胞增值病，MDS，恶性肿瘤 ，脾亢。,血小板P-选择素测定,P-选择素/-颗粒膜蛋白-140（GMP-1
13、40): 血小板活化指标，可反映体内血小板的激 活程度。 临床意义： P-选择素增高是诊断急性心肌 梗死、心绞痛、血管病变、深静脉血栓形 成、原发性血小板增多症、肾病综合征等 的特异指标。,血栓烷B2测定（TXB2),测定方法：ELISA法 功能：促血管收缩和促血小板聚集， TXA2 PGI2 意义：血栓前状态和血栓性疾病,二 凝血和抗凝血试验,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+ + 磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径 观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间 （Activ
14、ated Partial Thromboplastin Time, APTT）,意义： 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏 症。(先天性XII缺乏不出血）,共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原, 严重肝病、DIC. 循环中抗凝物质增多 普通肝素应用的首选监测指标 使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子, , ，, ，内凝和共同途径),缩短： 高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time; PT）,原理与方法 血浆+ Ca+T
15、F 血浆凝固 启动外源性凝血系统 Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺 陷 PT延长:,1遗传性 VII缺乏 2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 3Vitk缺乏症、严重肝病,缩短：高凝状态（hypercoagulation state）,4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）,（INR: 国际正常化比值 = PTRISI, ISI:国际灵敏度指标，正常：1.00.1；口服抗凝： 2-2.5),3 凝血时间（clotting time,CT),玻璃试管,静脉血,采血 血液凝固, 玻璃、白陶土,纤维蛋白,4 12 min,临床意义：,CT延长 、 明显减少。 凝血酶原、因子V、X重度减少。 纤维蛋白原严重减少。 应用肝素、口服抗凝药。 纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加。 循环抗凝物质增加. DIC CT缩短：高凝状态,
