心电图知识--icu监护

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1、心电图的相关知识,重症监护病房 王冬,心电图的临床应用范围 1分析与鉴别各种心律失常 2查明各种原因所致的心肌病变，尤其对心肌梗死的定性和定位，定期的判断具有重要价值 3反映心房心室肥大的情况 4判断某些药物应用对心肌影响的程度及对心律失常治疗的效果 5为其他疾病及电解质的紊乱的辅助诊断提供诊断依据 6应用于手术麻醉及各种危重病人的抢救,心电图检查,临床心电图的基本知识 1心电图产生的基本原理 A心电图的定义：心脏在机械收缩之前首先产生电激动，由此产生的微小电流通过通过人体组织传导至体表，在体表不同部位放置两个电极，分别用导联线连接至心电图机，便可将体表两点间的电位变化描记下来，形成一条连续的

2、曲线，即心电图。,B心肌细胞的电位变化:心肌细胞的电位变化是由细胞膜对其两侧的钾钠氯钙离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，表现为细胞膜内外的电位变化极化阶段 心肌细胞出于静息状态，细胞膜外聚集着带正电荷的阳离子，膜内聚集着同等数量带负电荷的阴离子除极阶段 细胞膜两侧转变为内正外负的状态复极阶段 恢复到极化状态,C心电向量的基本概念向量：既有一定大小又有一定方向的物理量心电向量1）电偶：两个电量相等符号相反但相距很近的电荷所组成的一个总体，正电荷端为电源，负电荷端为电穴。心肌细胞除极时已除极部位膜外为负电荷，未除极部位膜外为正电荷，两者之间形成一对电偶，复极时同样也可以产生电偶。2）心电

3、向量：心肌细胞除极复极时产生的电偶，既有数量大小又有方向，称之为心电向量，常用箭头表示，箭头的方向代表电偶的方向，箭杆的长度代表电偶电动势的大小。3）瞬间综合心电向量：心脏在除复极的过程中，每个瞬间都有许多心肌细胞发生除极复极，产生许多个大小方向都不同的心电向量，这许多向量可用向量综合法合并归为一个总和。,4）立体心电向量环P环 心房除极，左下偏前QRS环 心室除极，左下偏后，平均心电抽T环 心室复极，左下前和综合QRS方向大致相同,2心电图各波段的组成A心脏的传导系统激动顺序 窦房结-结间束-房间束-房室结-希氏束-束支（左束支，右束支，左束支又分左前分支左后分支）-浦肯野纤维,B正常心电图

4、各波段的组成 P波 反映心房除极的电位变化，又称为心房除极波起始部位代表右心房除极，中间代表右左心房都在除极，最后为左心房除极QRS波 反映心室除极的电位变化，又称为心室除极波,T波 反映心室晚期快速复极的电位变化U波 发生机制不明，多为心脏激动的激后电位,P-R段 反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电位活动P-R间期 反映从心房开始除极到心室开始除极的时间，包括P波和P-R段,S-T段 心室早期缓慢复极的电位变化Q-T间期 心室除极到复极的时间总和,C QRS波群的命名,3心电图导联体系心电图导联的定义：将电极至于体表的不同部位，通过导联线连至心电图机的正负极，这种记录心电图的电路连接

5、方法称为导联。临床常用的是常规12导联体系：6个肢体导联、6个胸导联,肢体导联,肢体导联电极连接的基本原则：左正右负、下正上负 肢体导联的电极位置1）标准导联 导联 左右上肢 导联 左下肢右上肢 导联 左下肢左上肢2）加压单极肢体导联 avR avL avF,胸导联,胸导联属单极导联，即将正极至于胸壁不同部位，负极与中心电端连接,常用胸导联V1导联 胸骨右缘第4肋间V2导联 胸骨左缘第4肋间V3导联 V2V4连线的中点V4导联 左锁骨中线平第五肋间V5导联 左腋前线V4水平V6导联 左腋后线V4水平,其他胸导联1）怀疑后壁心肌梗死须加做 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛线与V4同一水

6、平 V9 左脊旁线与V4同一水平2）怀疑右心病变须加做 V3R 右胸与V3对称处 V4R 右胸与V4对称处 V5R 右胸与V5对称处,导联轴：某一导联正负两极之间的假想连线，方向由负极指向正极 额面六轴系统：六个肢体导联在额面形成六个方向各异的导联轴,QRS向量环在额面六轴系统上各导联的投影,心前导联的导联轴系统：胸导联以中心电端为中心，探查电极处为正，其对侧为负，就此构成心前导联的导联轴系统,QRS向量环在心前导联的导联轴系统上各导联的投影,正常心电图,1心电图的测量方法 心电图记录纸 心电图直接描记在纵线与横线交织的小方格上，各边均为1mm 1)纵向距离 代表电压，用于计算各波的振幅，当设

7、定电压1mv使曲线移位10mm,则一小格代表0.1mv 2)横向距离 用于计算各波各间期所占的时间，若25mm/s走纸速度描记心电图时，则一小格代表0.04s 若改变走纸速度和定准电压，那每小格代表的时间和电压值亦改变,振幅的测量测量正向波 参考水平线上缘垂直的测量到该波的顶点测量负向波 参考水平线下缘垂直的测量到该波的底端测量双向波 正负波相加的代数和测量ST段移位 以QRS起始部作为参考水平线，通常取J点（S波的终点与ST段起始的交接点）量出偏移,时间的测量 一般选择波幅最大，波形清晰的导联（一般选择导联和V1导联）测量正向波的时间 基线下缘起点内缘至终点内缘测量负向波的时间 基线上缘起点

8、内缘至终点内缘测量双向波的时间 起点内缘至终点内缘测量室壁激动时间（VAT）从QRS波群的起点到过R波峰垂直线之间的水平距离，若R波有切迹或者有R波，以最后的R波为准,心率的测量心律规则时心率的测量 1）每分钟心率=60/R-R或P-P间期（s） 2) 按R-R或P-P间期查表(25格对应60次，15格对应100次)心律不规则时心率的测量 1）数30大格（共6S）QRS或P波的个数再乘以10，即为每分钟的心室率或心房率 2）测量5个R-R或P-P间期的时间间隔，再去除60，即为每分钟的心室率或心房率,心电轴的测量心电轴一般指平均QRS电轴，心室除极过程中各瞬间向量的综合，代表心室肌除极向量在额

9、面上的方向和大小。正常心电轴在额面上的投影指向左下，正常范围-30到 901）目测法 根据波群主波方向来判断心电轴波群主波均为正向波，为正常心电轴导联为正向波 导联出现较深负向波，为电轴左偏导联出现较深负向波 导联为正向波 ，为电轴右偏,正常,左偏,右偏,2）计算法分别测算导联QRS波的振幅的代数和，然后将两个数值分别在导联轴上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点，电偶中心与该交叉点相连即为心电轴，该轴与导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。,钟向转位 心脏沿其长轴（从心尖向心底部观察）发生顺时针或逆时针方向的转动，可通过胸导联中过度区的波形（正向与负向波之比约等于1的波形）出现的位置来判断1）正常位

10、波形 V3V4为过渡区波形2）顺中向转位 V5V6为过渡区，常见于右心室肥大3）逆钟向转位 V1V2为过渡区，常见于左心室肥大,正常心电图的波形特征,P波 1位置 出现在QRS波之前 2形态 1）光滑圆钝，可有轻度切迹 2）avF V4-V6导联均直立 avR倒置3时间 0.12秒4电压 肢体导联0.25mv 胸导联0.2mv,P-R间期时间 1 成人0.12-0.20秒 2可随年龄心率变化，年龄越大，心率越慢P-R间期时间越长 QRS波群 1形态 1）肢体导联avF导联主波向上，avR主波向下 2）胸导联 自V1-V6移形规律是R波逐渐增高S波逐渐变浅 V1V2呈rS形 V3V4为过渡区 V

11、5V6为qR或者Rs,2时间 成人QRS时间0.12秒，多为0.06-0.10秒 3电压 肢体导联 六个肢体导联的QRS波的振幅不应该小于0.5mv，否则诊断为低电压 胸导联 六个胸导联的QRS波的振幅不应该小于0.8mv，否则诊断为低电压；V5V6的R波振幅若大于2.5mv,为左室高电压。 4VAT 正常VATV10.03s VATV5 0.05s,若VAT延长提示心室肥厚 5Q波 除了avR导联，正常Q波 的振幅应小于同导联中R波振幅的1/4,时间应小于0.04秒,ST段 1 ST段下移 除了avR导联， ST段下移不应超过0.05mv 2 ST段上移 肢体导联和V4-V6不应超过0.1m

12、v V1V2导联不超过0.3mv V3导联不超过0.5mv T波 1形态 1）波形钝圆，前肢较长后肢较短 2）与QRS波群主波方向一致， V4-V6导联均直立 avR倒置 2电压 R波为主的导联T波振幅不小于同导联R波的1/10,胸导联T波可高达1.2-1.5mv,Q-T间期 时间 1）一般为0.33-0.44s 2)与心率密切相关，心率增快Q-T间期缩短U波 1位置 出现在T波后 2形态 多与T波一致 3电压 不高于同导联的T波,异常心电图,心房肥大 左心房肥大 1产生机制 正常右心房比左心房除极早，左心房肥大使左心房除极延迟，进而延长了整个心房的除极时间 2心电度特征 1）P波增宽0.12

13、s, 常呈双峰型，峰间距0.04s, avL明显 2）V1导联P波常呈正负双向 3病因 1）最常见风湿性心脏病（二尖瓣狭窄） 2）较常见高血压、肥厚性心肌病、左心衰,右心房肥大 1产生机制 右房除极早于左房，除极时间不延长到左房除极结束 2心电图特征 肢导联P波高尖，V1V2导联直立， P波时间正常0.12s3病因 见于肺源性心脏病和某些先天性心脏病所致的肺动脉高压、肺动脉狭窄,心室肥大 左心室肥大 1产生机制 正常人的左右心室壁厚度比为3：1-4：1，故正常心脏综合心电向量以左心室占优，左心室肥大进一步强化了左室优势 2心点图特征 1）左室高电压 2）额面心电轴左偏 3）QRS时限延长:VA

14、TV50.05s, QRS时限延长但一般小于0.12s 4)ST-T改变 R波为主的导联上ST下降大于0.05mv,T波低平双向或倒置,右心室肥大、1产生机制 轻度的右室肥大一般不会影响左室优势，只有当右室肥大到一定程度时才能影响或改变这种优势2心电图特征 1）右室高电压 主要是V1导联R/S1 2）额面心电轴右偏 +90 3）QRS时限多正常。 VATV10.03s 4）ST-T改变 V1-V3导联 ST段压低，伴有T波双向或倒置,心肌缺血 1T波改变 1）T波高大直立 心内膜下心肌缺血时，心室复极方向仍然是自外膜向内膜，电源在前电穴在后，但由于内膜缺血，缺血区复极速度延迟，使原来存在的与心

15、外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使面向缺血去的导联表现为高大直立的T波,2）T波倒置 心内膜下心肌缺血时，心室复极无法按正常的方向进行，改为内膜向外膜复极，复极时电穴在前，电源在后，致使面向缺血区的导联表现为T波倒置，甚至对称或倒置加深。这种倒置深尖，双肢对称的T波多见于冠状动脉供血不足，故称之为冠状T,3）T波低平或双向 心脏双侧对应部位，心内膜下心肌均缺血，或心内膜心外膜下心肌同时缺血，心肌上述两种心电向量改变可部分相互抵消，心电图上表现为T波低平或双向,2 ST段改变 当心肌持续缺血时，心肌细胞的除极速度也会减慢，表现为除极尚未结束时复极已开始，心电图上表现为ST段移位1

16、） ST段压低 A水平下移 B下斜性下移 C上斜性下移,2）ST段抬高 当心外膜下心肌缺血时，多表现为ST段抬高，急性缺血时弓背向上抬高,心肌梗死 基本图形 1缺血性T波改变 缺血最早出现在心内膜，因而面向缺血区域的导联，T波多呈直立高耸，前后两肢对称，继而T波对称性倒置，呈冠状T，这是AMI最早期的表现2损伤型ST段改变 较重或者持续时间较长的缺血可造成心肌损伤，但因心肌的除极过程仍无明显改变，心电图表现为ST段逐渐抬高并与T波融合，形成弓背样的，当心肌缺血改善后，可恢复正常,3）坏死型Q波的形成 心肌长时间缺血会导致心肌坏死，面向坏死区的导联出现异常Q波或者QS波 异常Q波的特点，时间0.

17、04s，电压同导联R波的1/4,心肌梗死的图形演变 1）超急性期（早期）：发病后数分钟到数小时之间，仅冠状动脉急性供血不足，心肌组织尚未坏死。心电图表现为两肢对称高尖的T波，ST段上斜性抬高，不出现坏死型Q波 2)急性期（充分发展期）：梗死数小时至数周，一般3-6周，心电图表现为出现异常Q波， ST段弓背向上抬高，继而逐渐下降，直立T波逐渐降低，可演变为冠状T 3）亚急性期（近期或恢复期）：梗死后数周至数月，一般3-6个月，心电图表现为， ST段逐渐下降至基线，坏死型Q波持续存在，倒置的T波逐渐变浅 4）慢性稳定期（陈旧期）：心梗3-6个月后或更久，心电图表现ST段T波不再变化，仍残留有异常Q波QS波,