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1、机械通气中血气分析 与酸碱平衡,血气分析是医生的眼睛,O2 血气分析： CO2 酸碱平衡,酸碱平衡的分析程序,Step 1: 酸血症抑或碱血症7.35 to 7.45 = 正常7.45 = 碱血症,pH的生理影响,死亡 抽搐 心律失常 激惹 正常 昏睡 昏迷 死亡,酸碱平衡紊乱分析,Step 2: 分析 PaCO2正常 = 35 to 45 mm Hg高碳酸血症 = 45 mm Hg低碳酸血症 = 35 mm Hg,PaCO2 pH关系预测 (Beachey & Malley),PaCO2 变化 pH 变化降低 增高 10 mmHg (eg. 4030) 0.10 eg.7.407.50)增高
2、 降低 10 mmHg (eg. 4050) .06 (7.407.34),酸碱平衡紊乱的分析,Step 3: 分析 HCO3-正常 = 22 to 26 mEq/L酸血症 = 26 mEq/L,HCO3 - pH 关系,HCO3- 变化 pH 变化降低 降低 9 mEq/L (eg. 2415) 0.20 (eg. 7.407.20)增高 增高 16 mEq/L (eg. 2440) 0.20 (eg7.407.60),酸碱平衡紊乱的分析,Step 4: 评估代偿pH 7.35 - 7.45 = 完全代偿已代偿= 慢性未代偿 = 急性代偿并不纠正固有的酸碱紊乱 restores (or ne
3、arly restores) pH to normal range,常见两重酸碱平衡紊乱,代酸合并呼酸 心跳呼吸骤停 严重肺水肿代酸合并呼碱 水杨酸盐中毒 脓毒血症,常见两重酸碱紊乱,代碱合并呼酸 COPD 伴利尿剂或呕吐代碱合并呼碱 严重肝病伴呕吐,氧在血液中的形式,物理溶解氧 化学结合氧,物理溶解氧,动脉血氧分压（PaO2）：血液中物理溶解氧所产生的压力 （mmHg或kpa) （1 kPa=7.5 mmHg）,正常值,www.cbrc.ca,动脉血,混合静脉血,72小时的足月新生儿,PaO2临床意义,PaO2： 高压氧 机械通气 PaO2： 通气功能或换气功能障碍； 心功能障碍，右左分流,
4、PaO2临床意义,轻度低氧血症： 60 mmHg 80 mmHg或年龄预计值 可不氧疗 中度低氧血症： 40 mmHg60 mmHg 应予氧疗 重度低氧血症： 20 mmHg40 mmHg 加强氧疗,PaO2临床意义,60 mmHg 呼吸衰竭； 40 mmHg 乳酸产量 PvO2：正常：3545 mmHg 平均40 mmHg,化学结合氧,Hb+O2 HbO2 1g Hb结合氧1.34ml SaO2:动脉血氧饱和度: HbO2占全部Hb的百分比HbO2 SaO2= 100%HbO2+Hb正常值:9598%。,血液中物理溶解氧比例很小，但很重要：氧 物理溶解氧 化学结合氧。,氧合比-PaO2 /
5、FiO2,正常： 400 mmHg ARDS ：200 mmHg ALI：300 mmHg,PaO2/FiO2计算. 100 mmHg 0.21 = 500 OR100 mmHg 21 % = 5正常值 = 4 5 (400-500)比值越小，损害越重： 400-500, 正常， 200-390 = 中度, 40，死亡率极高，需用ECMO； 20-25，病死率在50%左右。 动态评估,物理溶解CO2,PaCO2： 物理溶解于动脉血中的CO2所产生 的张力（mmHg） 正常值：3545 mmHg 平均值:40 mmHg。,PaCO2临床意义,（1）判断肺泡通气量是否正常： 正常：肺泡通气量正常
6、PaCO2: 通气过度 PaCO2: 通气不足（2）酸碱失衡的判断：,PaCO2临床意义,（3) 型呼衰标准：50 mmHg(4) 肺性脑病： 6570 mmHg （5）呼吸机指征： 70 mmHg。,酸碱基本理论,酸碱概念 : 凡在水中放出H+者为酸， 接受H+者为碱H2CO3酸 H+ + HCO3-碱pH = -logH+ 表示酸碱度。水： 7血：7.357.45.,Henderson-Hassclbach 方程式（H-H方程式）,H2O+CO2 H2CO3 H+ + HCO3-HCO3- pH = PK + log .PaCO2 PK=6.1 =0.03mmol/mgL,(1)pH、PC
7、O2、 HCO3-三个变量一定符合HH公式，若三值代入公式等式不成立，必表明报告有错误，（2）pH值是由HCO3-/PaCO2决定的正常：HCO3- /PaCO2 = 24/0.0340=20/1,只要HCO3-/PaCO2在20/1,血液中的PH就不变,(3)人体内HCO3-或PaCO2任何一个发生变化都会引起另一个变量继发(代偿)改变,使HCO3- /PaCO2趋向正常.(4)代偿规律,原发失衡必大于代偿的变化，故代偿只能使pH趋向正常，但决不会使pH恢复到原有水平，故原发失衡决定了pH是偏酸或偏碱。（5）超出最大代偿范围，应考虑为混合性酸碱失衡的存在,酸碱平衡的调节：,1、缓冲系统：最敏
8、感 ，即刻起反应 2、肺：10分钟半小时 3、离子交换：2 4小时 4、肾脏：最迟，但维持时间久,酸碱失衡：,单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、代碱，代偿、失代偿 混合性酸碱失衡，二重、三重，仅呼酸与呼碱不能并存,（1）pH：,受呼吸、代谢共同影响 正常值：7.357.45 7.35： 酸血症 7.45: 碱血症 正常范围： 1、正常人 2、代偿性、 3、混合性,（2）PaCO2,受呼吸，代谢双重影响 HCO3-/PaCO2,PaCO2：呼酸或代碱代偿 PaCO2：呼碱或代酸代偿,（3）HCO3-：,实际碳酸氢盐（acute bicarbonate ,AB） 意义：血液标本在实际条件下测到的H
9、CO3-。正常值：2227mmol/L，平均值24mmol/L 受呼吸、代谢双重影响：代碱 或呼酸代偿 ：代酸 或呼碱代偿,（4）AG：（anion gap）,电中和规律，体内任何部位体液内，阴阳离子必须相等。血浆均=154mmEq AG=UA-UC=Na+- Cl- HCO3- 正常816mmol/LAG:乳酸、酮酸、有机酸。,高AG代酸：HCO3- =AG酮症，尿毒症，乳酸血症 高Cl-代酸: HCO3- =Cl- 腹泻，过量补氯，HCO3- ,代偿预计公式,慢性呼酸：HCO3-=0.35PaCO25.5 预计HCO3- =24+0.35PaCO25.58 如实测的HCO3预计值，合并代碱
10、预计值，合并代酸，例：pH=7.39, PaCO2:70mmHg HCO3- =41mmHg 预计值 HCO3- =24+10.55.58=34.5 实测HCO3 - 4134.5，示代碱，结论呼酸并代碱。,常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO3+155 55mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性：HCO3-=24+0.1PaCO2 30mmol/L慢性： HCO3- =24+0.35PaCO23.5 45mmol/L呼碱 PaCO2 HCO3 急性：HCO3- =240.2PaCO22.5 18mmol/L慢性：HCO3- =240.5PaCO21.72 1215 mmol/L,酸碱分析步骤,1、根据病史，pH、PaCO2、HCO3- 确立 原发失衡 2、根据原发失衡选公式 3、将公式计算的预计值与实测值作比 较。,其它指标：,SB：标准碳酸氢盐 缓冲碱：BB BE：碱剩余细胞外液碱剩余：BEECF、BE5全血碱剩余BE15、BEb实际碱剩余ABE标准碱剩余SBE,小结,PaO2 PaCO2 PH HCO3- SaO2 AG 预计公式。,
