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1、慢性阻塞性肺疾病 (参考2007年指南),、概况,在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。 指南(2007年版)中所引用的40岁以上人群患病率为82.,我国COPD现状,2000年中国主要死亡原因死因 构成比 恶性肿瘤 27.23 脑血管病 20.81 心脏病 16.49 呼吸系病 12.77 损伤和中毒 6.69 消化系统 3.37,我国COPD现状,2000年中国农村主要死亡原因死因 构成比 呼吸系病 21.46 恶性肿瘤
2、20.00 脑血管病 18.57 损伤和中毒 11.77 心脏病 10.78 消化系统 4.20,二、定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 ,气流受限不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 此反应引起气道重塑和小气道狭窄,炎症使肺实质损害,最终造成 呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理改变.,COPD是反映几种疾病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变，经过肺功能测定确有气流受限且为不可逆性者，才认为是COPD。没有气流阻塞的慢性支气管炎或
3、肺气肿，则不属于 COPD。由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在，其三者关系可参阅图。,三、危险因素,包括个体易感因素以及环境因素两个方面 个体因素： 已知遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏 环境因素： 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位：也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系,病 理,COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复
4、过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。,气流受限的原因,不可逆气道的重塑、纤维化和狭窄保持小气道开放肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚,病理生理改变,粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病,慢性咳嗽及多痰,COPD病理生理 改变的标志,低氧血症、 高碳酸血症,六 临床表现,症状： 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周 肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或) 焦虑等。合并感染时可咳血痰
5、或咯血。,临床表现,病史特征： 患病过程应有以下特征吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 家族史：有家族聚集倾向 发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节 慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,体征,视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动; 患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增
6、大。 叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性音，两肺底或其他肺野可闻湿音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮,七、诊断,病史：任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子、环境因素的病人均应进行有关气流受限的试验，即使他们没有呼吸困难。,体征：早期COPD体征可不明显。随疾病进展出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺野可有湿性罗音及（或）干性罗音。晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征,实验室检查及特殊检查 1胸部X线检查 X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。
7、COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气 ,有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等 .,2CT：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。,3肺功能检查：是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对诊断、评介COPD进展、预后、治疗反应有重要意义。FEV1/FVC是轻度COPD的一
8、项敏感指标。FEV1占预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好的指标。,4.血气分析：当FEV140预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。,5.其他实验室检查:低氧血症 PaO2 55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合析确定。考虑C O P D的
9、主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后F E V 1/F V C 70可确定为不完全可逆性气流受限。,八、鉴别诊断,1、支气管哮喘。 2、支气管扩张症。 3、充血性心力衰竭。 4、肺结核。,级别 分级标准,0级（高危） 有COPD的危险因素，有咳嗽咳痰症状，肺功能正常。 级（轻度） FEV1/FVC70%，FEV180%有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 级（中度） AFEV1/FVC70%， 有或无咳、痰50%FEV180%， 呼吸困难症状BFEV1/FVC70%, 有或无咳、
10、痰30%FEV150% 呼吸困难症状 级（重度） FEV1/FVC70%FEV130%orFEV150%伴呼衰or心衰临床症状,2007标准,I级（轻度CO P D）：其特征为轻度气流受限（F E V lF V C70但F E V l80预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。 级（中度COPD）：其特征为气流受限进一步恶化（50F E V 180预计值）并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。,级（重度COPD）：其特征为气流受限进一步恶化（30F E V 150预计值），气短加剧，并且反复出现
11、急性加重，影响患者的生活质量。 级（极重度C O P D）：为严重的气流受限（F E V 130预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。,功能性呼吸困难分级,0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难 1级：当快走或上缓坡时有气短 2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸 3级：在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来呼吸 4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。,虽然F E V 1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用，但F E V 1并不能完全反映COPD复杂的严重情况，
12、除F E V 1以外，已证明体重指数（B M I）和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。 如果将F E V 1作为反映气流阻塞的指标，呼吸困难分级作为症状的指标，B M I作为反映营养状况的指标，再加上6 min步行距离作为运动耐力的指标，将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统，被认为可比F E V 1更好地反映COPD的预后。,C O P D病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期
13、则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,治 疗,稳定期治疗 1治疗目的1）阻止症状发展和疾病反复加重2）保持最适当的肺功能3）改善活动能力，提高生活质量4）降低死亡率 2. 控制职业性或环境污染，避免或防止粉 尘、烟雾及有害气体吸入。,3.教育与管理 （1）教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟； （2）使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识； （3）掌握一般和某些特殊的治疗方法； （4）学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等； （5）了解赴医院就诊的时机； （6）社区医生定期随访管理。,4药物治疗 支气管扩张剂：可松弛支气管平滑肌、扩张支
14、气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的F E V 1都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要主要的支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂,(1)抗胆碱能药物：异丙托溴铵，噻托溴胺(2)2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂。福莫特罗（formoterol）为长效定量吸入剂,（3）茶碱类药物：茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗
15、。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但总的来看，在一般治疗量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出,糖皮质激素COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其F E V 1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于F E V 1 50预计值（级和级）并且有临床症状以及反复加重的CO P D 患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好,其他药物 1 祛痰药（黏液溶解剂） 2 抗氧化剂：目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果 3 免疫调节剂:对降低COPD急性加重严
16、重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用 4 疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡。肺炎球菌疫苗尚缺乏有力的临床观察资料 5 中医治疗,6 氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 7 康复治疗：包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。 8 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术,分级 推荐治疗方案 级（轻度） 避免危险因素，接种流感疫 苗；按需使用短效支气管舒 张剂 级（中度） 在上级治疗的基础上，规 律应用一种或多种长效支气管 舒张剂，康复治疗 级（重度） 在上一级治疗的基础上，反复 急性发作，可吸人糖皮质激素 （极重度） 在上一级治疗的基础上，如有 呼吸衰竭，或伴有慢性呼吸衰 竭长期氧疗，可考虑外科治疗,
