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1、危重病人的营养支持,临床营养支持已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。,危重疾病状态下机体代谢特点,创伤 感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢） 糖原分解加速 谷氨酰胺作为能源 脂肪动员加速， 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 分解增强，酮体生成 胰岛素抵抗 肌肉蛋白质及细胞 血糖升高 结构蛋白分解加速 制 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良,营养不良的分类,营养不良主
2、要有三类 1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，
3、呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合型营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况,营养不良程度分级,肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5
4、. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量,氮平衡试验,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮24小时总氮丢失量24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即 尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g,临床营养支持的目的,维持氮平衡 保持瘦肉体,促进病人康复,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳定（内稳态）,营养支持途径的选择,肠
5、道外营养 （parenteral nutrition, PN） 肠道内营养 （enteral nutrition, EN）,肠道屏障作用及肠内营养的影响,肠道作为机体内外环境的分水岭，受到机体固有的特异性 与非特异性防御机制的保护，在抵御细菌抗原、防止细菌与上皮附着及由此导致的感染方面起着重要防护屏障作用，肠道相关淋巴组织（GALT）通过产生免疫细胞起着保护肠道本身及肠道外组织器官的作用。如果GALT萎缩，可使肠道及呼吸道IgA水平下降，降低机体抗细菌与抗病毒的能力，导致细菌易位。 当机体受到严重创伤、烧伤、感染等打击后，机体发生一系列生理与代谢改变，导致胃肠道缺血，肠粘膜受损，细菌与毒素易位
6、，引发肠源性感染，及远隔器官功能损害，如ARDS、MODS等。,直接向胃肠道提供营养物质是保证粘膜营养及其功能的重要手段，除了食物对肠粘膜的直接营养作用外，肠道喂养产生了消化与吸收所需要的综合性反应，导致促胃液素释放肽、神经紧张素、缩胆囊素等的释放,EN优点,1.符合生理规律，营养物质从肠道经消化入血经肝代谢，含氮物质由肝清除。2.维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，促进肝和肠道粘膜相关细胞分泌免疫球蛋白，防止细菌失衡造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。,3.含纤维素的肠内营养制剂不但可吸附肠内细菌产生的毒素，还可促进小肠及大肠的运动，维持胃肠道正常生理功能。4.肠内营养促进消化道激素
7、的分泌，间接影响机体其他有关激素的调节和分泌，维持机体生理功能的完整性。,5.由于肠道吸收是一种主动过程，可根据机体的实际需要加以调节，减少了静脉补液可能产生的水和电解质等代谢紊乱。6.肠道营养操作方法简单，成本便宜。并发症比静脉营养少。,肠内营养的重要性,“当肠道有功能时，就应当利用它”,肠内营养历史,1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道 1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后) 1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲 1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入 1965: Winitz-要素饮食(ED)(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解
8、蛋白,维生素 1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷 1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备 1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（810：1） 2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,肠内营养的主要指征、时机,经过早期复苏与抗休克治疗等，患者循环状态达到稳定，水、电解质与酸碱失衡得到纠正后；当患者原发疾病或因诊断治疗需要不能经口进食，或经口摄食量不足以满足患者所需，只要胃肠道功能允许，可以建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给时，应首先考虑应用EN。 入室2448小时达到上述条件后可开始营养支持，肠内营养是首选方式并争取在4872小时达到EN目标,禁忌症,
9、1.胃肠功能障碍腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。,2.肠梗阻机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻,3.严重的消化道出血4.存在未解决的腹部问题 包括腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠漏、合并严重腹胀与腹腔内高压等,5.急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收功能较差，不宜行肠道喂养。6.梗阻性内脏血管疾病 如肠系膜血管缺血或栓塞，EN可引起或加重肠道缺血。7.俯卧位时应暂停肠道喂养，否则增加胃内容物返流与误吸的风险。,肠内营养过程中如出现严重腹泻、腹胀等，排除其他因素引起，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。,肠内营养配方,一、多聚型营
10、养配方（整蛋白）含完整型蛋白质、植物油脂肪、碳水化合物（低聚糖、麦芽糖、糊精、淀粉），维生素、矿物质及微量元素，适合于有正常的胃肠道消化功能的患者，营养完全，价廉。蛋白质占总热量的12%-18%，碳水化合物40%-60%，脂肪30%-40%，非蛋白质热量：氮=627KJ（150kcal）：1g热量密度1kcal/ml，渗透压350450mmol/kg,二、预消化营养配方（短肽配方） 蛋白质、脂肪和糖类经过部分水解，蛋白质以三肽、双肽及游离氨基酸形式存在，碳水化合物以麦芽糖、糊精、双糖和葡萄糖形式存在，脂肪以中长链甘油三酯和多不饱和脂肪酸形式存在，同时含维生素、矿物质及微量元素。适合于胃肠功能不
11、全或胃肠道手术的患者，简单消化吸收即可。 蛋白质占总热量12%-20%，碳水化合物占80%，脂肪占1%-5%。 热量密度为11.5kcal/ml，渗透压400700mmol/kg,三、组件型营养配方（要素膳） 以单一的营养素或以某单一营养为主，分为蛋白质配方、脂肪配方、葡萄糖配方、电解质配方、微量元素配方和维生素配方，其中大分子物质可以是原型，也可以预处理为单体。根据临床需要，将单一营养配方按比例加入到某一营养配方中使用,四、特殊型营养配方 为特殊病例设计，在完全型营养配方中加入或去除某些营养素，以适合疾病对营养的特殊要求。包括遗传性代谢疾病营养配方、肝衰竭配方、肾衰竭配方、呼衰配方、糖尿病配
12、方、癌症疾病配方和小儿营养配方。,粗制的混合奶和匀浆膳食也属于完全营养配方，有现成的商品供应，也可自制，虽具有自然食物的优点，经济，但营养成分和含量难以定量，应用不当造成缺乏或过剩。,EN途径及其选择原则,鼻胃管 鼻十二指肠 短期（一般200ml控制速度或暂停输注 增加胃肠动力药 每24小时再评价，两次测定无异常可延长检测时间间隔,200ml增加喂养量（每48小时增加20ml/h，23天达到目标量） 每24小时再评价,检查胃残余量每4小时一次,EN 的并发症,（一）胃肠道并发症 恶心、呕吐 输注速度过快造成胃膨胀营养液渗透压过高，刺激粘膜，心理精神因素。 腹泻 脂肪含量过高，渗透压过高，胃肠道功能障碍 腹痛、腹胀、肠梗阻,
