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1、良性阵发性位置性眩晕的诊断及手法复位治名词解释,位置性眩晕与位置性眼震,指某一个或几个特定头位时诱发的眩晕，多同时伴有眼震，后者为位置性眼震,眩晕的病理生理,平衡三联：前庭系统、本体感觉、视觉。 前庭感受器辨别肢体运动方向，躯体所在空间位置 本体觉使人时刻了解自身姿势、位置 视觉得知周围物体的方位，自身与外界物体的关系 前庭感受的刺激与来自肌肉、关节的本体觉、视觉感受器的关于空间定向的冲动不一致时便产生眩晕,前庭神经的中枢通路,眩晕的伴随症状,眼震 通过内侧纵束与动眼神经核密切联系 一侧倾倒、肢体错定物位 通过内侧纵束、前庭脊髓束、前庭-小脑-红核-脊髓通路相联系 恶心、呕吐、苍白、出汗血压、
2、脉搏、呼吸改变等自主神经症状 前庭与脑干网状结构中的血管运动中枢、呼吸中枢、迷走神经核等相连结,眼球震颤（眼震）,眼球的不自主、有节律的短促来回振荡。 分为急跳性、摆动性、混合性 急跳性分快相和慢相，规定快相为眼震的方向 生理性眼震和病理自发性眼震 依据动作方向，可分水平、垂直、旋转等,眼震的病理生理,前庭系统：内耳迷路末梢感受器、半规管、半规管中的壶腹嵴（感受角加速度刺激）、椭圆囊和球囊中的位觉斑（感受重力加速度与直线加速度刺激）、前庭神经、脑干中的 前庭核群、小脑、内侧纵束、前庭脊髓束、前庭皮质代表区。 两侧前庭核接受冲动的不平衡即产生眼震,眼震产生机制,左侧前庭抑制,半规管与眼肌运动的关
3、系,同侧眼外肌 对侧眼外肌兴奋 抑制 兴奋 抑制 外半规管 内直肌 外直肌 外直肌 内直肌 上半规管 上直肌 下直肌 下斜肌 上斜肌 后半规管 上斜肌 下斜肌 下直肌 上直肌,刺激,良性阵发性位置性眩晕概述,良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指在某一特定头位时诱发的短暂阵发性眩晕 Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征,良性阵发性位置性眩晕的特征,是周围性眩晕中最常见的病因，约占30%的病例，多见于中年人 症状可因头位改变而突然出现，通常在患耳向下的侧卧位时最明显 短暂发作（数秒至数分钟）的严重眩
4、晕为特征，可伴恶心、呕吐，无听力丧失 变位眼震试验阳性 本病多为自限性疾病，大多于数天或数月后渐愈是为良性，三个月以上为顽固性,病因,大多数BPPV病例无原因可循，可为特发性 最常见的明确病因是头部外伤， 耳石病： 迷路发生老年性改变或退行性改变时，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落进入半规管诱发眩晕 耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘 内耳供血不足： 动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管,发病机制,前庭器解剖与生理（一） 嵴顶结石症学说（二） 管结石症学说（三） 黏性增强学说（四） 双侧前庭不对称（五）,半规管空间位置,半规管的生理功能
5、,呈三维空间排列，三个半规管平面互相垂直 适宜刺激是角加速度 当身体在三维空间中任何一个平面作旋转运动时，每侧至少一个半规管处于或最接近于该旋转平面旋转，加速度使内淋巴流动，致壶腹嵴偏斜，产生平衡冲动,半规管受刺激与眼震方向,水平半规管受刺激可引起水平方向眼震 上半规管受刺激可引起垂直方向的眼震 后半规管受刺激可引起旋转方向的眼震,半规管内淋巴流动方向,内淋巴在半规管内朝壶腹方向流动称向壶腹运动，向壶腹运动引起的刺激称向壶腹刺激 内淋巴的流动是离开壶腹的，称离壶腹运动，离壶腹运动引起的刺激称离壶腹刺激 水平半规管的向壶腹刺激强于离壶腹刺激，而垂直半规管离壶腹刺激强于向壶腹刺激,壶腹,内淋巴囊,
6、球囊,椭圆囊(es),骨迷路,耳石器管的生理,椭圆囊斑位于垂直面上，球囊斑位于水平面上 适宜刺激为直线加速度或重力加速度 在直线加速度中，斑中的耳石（位觉砂）发生移位刺激毛细胞，产生冲动，通过中枢维持平衡,嵴顶结石症学说（二）,1960年由Schuknecht首先提出 椭圆囊中的平衡斑脱落的耳石颗粒黏附在嵴顶的椭圆囊侧，增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生变化，嵴顶对重力及直线加速度的敏感性增高。当头位改变时，由于重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震,管结石症的机制模式图,管结石症学说（三）,1979年Hall等首先提出管结石症的概念 1980年EpleY进一步对其进行解说
7、 后半规管的管腔内淋巴中存在细小游离-漂浮的沉积物，当头位移至激发位时，沉积物受重力作用下移并牵引内淋巴，引起壶腹嵴顶向离椭圆囊方向移位，刺激壶腹嵴毛细胞而引起眩晕和眼震。 可较好的解释该症的眼震和眩晕的潜伏期、持续期、疲劳性，反向眼震。,管结石症的机制模式图,壶腹嵴,壶腹,黏性增强学说,各种原因如免疫异常、内分泌功能障碍、间接或直接的化学因素刺激等造成外半规管内淋巴液成分改变，进而导致其物理特性改变，粘滞性增加，使得内淋巴运动的流体力学特征发生改变。 从一个侧面可解释水平半规管位置性眼震无潜伏期及无疲劳现象,双侧前庭功能不对称,某些疾病导致内耳血循环障碍，致一侧前庭功能减退，故向中枢神经系统
8、发出神经冲动的反应两侧不对称，从而导致位置性眩晕,后半规管性BPPV的临床表现,当处于某一头位时突然出现眩晕 通常发生于在床上向某一侧翻身、头向一侧活动或做伸颈动作、乘车时突然加速或减速时，改变激发眩晕头位后眩晕减轻或消失，多于一分钟内停止 至激发头位时3-6秒出现眼震，为短暂的旋转性眼震，易疲劳，右耳向下时为反时针旋转，左耳向下时为顺时针旋转，直立时出现反向眼震，眼震持续数秒，一般在30秒内。,外半规管BPPV的临床表现,常在床上向左右翻身时发作，当头转向患侧时眩晕或眼震加剧 做头部的垂直运动如抬头或弯腰后的直立则不会引起眩晕 潜伏期短2-3秒，持续时间可能略长，疲劳性可有，可缺乏 大部分病
9、人眼震方向为向地性变换性水平性阵发性位置性眼震，少数为非向地性或向天性变换性水平阵发性位置性眼震,不同半规管受累的BPPV特点(Fife,1998),后半规管 水平半规管 前半规管 发生百分比 91% 6% 3% 激发试验 Dix-Hallpike 仰卧转头 Dix-Hallpike 眼震 向地旋转性 水平性 变换性 非向地性旋转性 潜伏期 330s 15s 315s 时程 45s 2min 45s 疲劳性 有 有或无 有 自发性恢复 逐渐 迅速 逐渐或迅速 的速度 恢复所需 数天至数月 数天至数月 数天至数周 的时间 偶数年,临床检查,Dix-Hallpike变位眼震试验 听力学检查 眼震电
10、图检查 姿势图检查,Dix-Hallpike试验,其他检查,. 听力学检查一般无异常发现 . 静态姿势图可有异常，但无特征性。 . 前庭功能检查，CT或MRI检查用于鉴别诊断,诊断,特征性的病史 Hallpike变位眼震试验阳性 听力学检查无异常,Herdman等诊断的标准,当病人头部移动至后半规管平面呈垂直位置时激发眩晕和眼震，发作前有潜伏期 有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳）或混合的垂直-扭转眼震 眼震和眩晕60s,水平半规管的诊断标准,在卧床时侧翻身或侧转头，站立或行走时侧转头激发眩晕和眼震 平卧时向左或右转头90度可诱发眩晕或眼震 眼震为水平向地性,鉴别诊断,前庭神经元炎 梅尼埃氏病
11、 椎基底动脉供血不足 颈性眩晕,前庭神经炎,多见于30-45岁患者，病前部分有病毒感染史 突然发作强烈旋转性眩晕 自发性眼震快相相健侧 冷热水试验前庭功能明显减退或丧失 无耳蜗功能障碍 无其他神经系异常征象 脑脊液中蛋白增高,梅尼埃氏病,是一种原因不明的内耳病 主要病理特征为膜迷路积水 临床表现为反复发作性眩晕，感音性听力下降，耳鸣和耳涨满感,pci,眩晕和平衡障碍 常伴有复视、构音障碍、面部或肢体麻木、共济失调、偏瘫、霍纳综合症或偏盲,颈性眩晕,指锥动脉的颅外段受到颈部病变影响所致的以眩晕为主的综合症 特点是眩晕出现在颈部活动时，可伴有头痛、吞咽困难等症状 头颈部过敏感觉、视力模糊、一过性黑
12、矇、稡倒发作 伴高血压、动脉硬化,治疗,耳石复位手法Semont管石解脱法Harvey管石解脱法Epley管石复位法 前庭抑制药物 前庭习复治疗 体位治疗,手法复位治疗的基本原理,通过一系列的头位变换，借助重力作用使耳石颗粒下沉移位，逐步将进入半规管的耳石颗粒顺序移出半规管纳回椭圆囊中，从而消除耳石颗粒对壶腹嵴的作用，达到治疗的目的,Epley管石复位法,1 2 3 4 5,患者从坐位快速变成仰卧位，患耳向下， 头后仰45，患者出现典型的眼震。,待眼震消失后保持该位置23min， 颈部保持伸展位，头转向对侧90；,继续将患者转向对侧肩部，头呈俯卧位 (从原来位置转了180，此时身体呈侧卧位),
13、12min后恢复坐位，游动的微粒 从后半规管沿总脚进入椭圆囊；,Harvey管石解脱法,Harvey等设计 患者仰卧悬头，头转向患侧45度，患耳向下，2分钟后将头以每次15度20度的角度分次缓慢转向对侧，每转一次停留30秒，观察眼震，直到头部不能转动为止。然后转身成健侧卧位，继续转头至与水平面成135度，至此头部共转180度。最后患者坐直，头部恢复到起始位,Semont管石解脱法,Semont操作法步骤,Semont等（1988）设计 检查者站其背后扶头 A.端坐，头向健侧转45度 B.患侧卧 C.坐起，对侧卧，头下转45度 D.端坐,Epley水平管BPPV复位法,手法复位治疗的注意事项,由
14、于眩晕不能耐受治疗者，可服镇静剂或前庭抑制药后再行复位治疗 同时患有高血压或颈、背部疾病者，须小心谨慎 疑有外淋巴瘘或视网膜脱落的患者，不能使用震动器 手法复位后至少2天内避免仰卧,前庭习服治疗,中枢性位置性眩晕,前庭中枢病变所致的位置性眩晕 病因见于小脑、脑干、第四脑室肿瘤，听神经瘤，脑外伤，多发性硬化，Wallenberg综合症，药物中毒 眼震无潜伏期，持续时间长，1分以上，无疲劳性，眼震在多个头位出现，方向多为水平性，也可为垂直性或斜动性,中枢性眼震与周围性眼震的区别,体征 周围前庭病 脑干-后颅凹 潜伏期 2-20秒 无 持续时间 30秒 疲劳性 有 无 眼震方向 朝下方耳 不固定 出现头位 一个 多个 眩晕程度 重 轻或无 临床病例 BPPV 听神经瘤椎基底动脉缺血 多发性硬化,
