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1、核心制度14项 民勤县人民医院 赵伯元,1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、查对制度 9、病历书写规范与管理制度 10、交接班制度 11、医疗技术准入制度 12、手术分级管理制度 13、医患沟通制度 14、临床输血管理制度,1、首诊负责制度,首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗
2、，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。,诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予
3、积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。,2、三级医师查房制度,1 科主任、教授(副教授)查房制度 每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。,
4、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2主治医师查房制度 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。,11 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 12 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
5、13对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 14系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 15检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 16决定病人的出院、转科、转院等问题。 17注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。,3住院医师查房制度 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病
6、人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。,4、术前病例讨论制度,对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士
7、及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。,3、疑难病例讨论制度,1入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。,5 死亡病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织 病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参 加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入
8、病历。,死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因。(2) 诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。,6、危重病人抢救制度,1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。 2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。 3 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶
9、等要集中放置，以便查对。 5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。 6 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。 7 危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。,7 会诊制度,1 科内会诊 2科间会诊 3门诊会诊 4病房会诊 5急诊会诊 6院内大会诊 7院外会诊 8外出会诊,会诊时应注意的问题。 1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持
10、人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。,8、查对制度,1 临床科室 2 手术室 3 药房 4 输血 5 检验科 6 放射科 7供应室,病历书写规范与管理制度,1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3 新 入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、
11、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。,5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见
12、、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。,10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为
13、详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。,14 出 院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划， 应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查 签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。 15 中医、中西医结合病历包括中
14、医、中西医结合诊断和治疗内容。,10、交接班制度,1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班 2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。3 交班具体要求 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。
15、 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。,11、医疗技术准入制度,新医疗技术分为以下三类： 1 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2 限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。,医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成
16、）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人 组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。严 格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评 定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表” 交医务办审核和集体评估。,12、手术分级管理制度,1 手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：一类手术：简单小型手术；二类手术：小型手术及简单中型手术；三类手术：中型手术及一般大手术；四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。,2 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 主任医师可担当三、四类手术的术者。,
