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1、恶性心律失常的诊断及处理,定义及分类,定义：指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。 分类：主要包括两大类： 快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常,快速型心律失常,心室扑动、心室颤动 持续性室性心动过速 预激综合征伴心房颤动,严重的缓慢型心律失常,严重的病态窦房结综合症 高度或III度房室传导阻滞,室扑、室颤,1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250500bpm,预激综合征合并房颤,心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形,室性心动过速,心率过快（230次/分）的持
2、续性单形性室速 多形性室速 尖端扭转型室速,单形性室速,多形性室速,心电图上QRS波群形态多变,尖端扭转型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转； 2.发作时QRS频率160 280bpm； 3.基础心率时大多有QT间期延长倾向,Brugada波,心电图三联征 V1-V3导联ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滞,Brugada波心电图分型,Brugada综合征,诊断标准：1+1/5=1型心电图+上述5种条件之一,室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断,房室分离 VT avR导联初始R波 VT QRS不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/Vt1 VT SVT,注：实线为“
3、是” 虚线为“否”,2007Vereckei方案,严重的过缓性心律失常,过缓的交界性逸搏心律并不齐,三度房室传导阻滞，室性逸搏心律,严重的过缓性心律失常,治疗,处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,恶性心律失常的急诊治疗,目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因 方法： 心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器,恶性快速型心律失常的处理,室扑、室颤和无脉搏室速 首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量） 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的
4、时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。 电除颤不成功，改善通气，及应用抗心律失常药物 首选胺碘酮,胺碘酮300mg 用5%葡萄糖稀释后快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10-15 min后追加150mg 。 室颤转复后，给予维持量，6h内1mg/ min， 随后18h0.5mg/min ；第一个24h内用药总量2 .0-2.2g。第二个24h及以后的维持 量根据心律失常发作情况酌情减量,持续性单形性室速,血流动力学不稳：同步直流电复律（200300J） 血流动力学稳定：药物治疗 无器质性心脏病：维拉帕米，普罗帕酮， -受体阻滞剂、利多卡因 有器质
5、性心脏病：胺碘酮：推荐使用 。利多卡因,首次负荷剂量：150mg稀释后于10分钟内缓慢静注，10-15min后可重复一次 若转复继续给予维持剂量：同室颤中胺碘酮用法。 若负荷量后未转复应予同步电复律。 有反复发作的可能，需要静脉维持用药 静脉应用一般3-4天 起效时同时开始口服制剂。 终止后建议行射频消融治疗。,胺碘酮：,多形性室速,血流动力学不稳：按室颤处理 血流动力学稳定：有无QT间期延长 有QT间期延长： 1. 补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。 2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用
6、于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚及先天性QT间期延长综合征的患者。 方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。 无QT间期延长：纠正病因和诱因，发作频繁可予-受体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因。,预激并房颤者,心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。 当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。 治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤,预激并房颤者,药物 普鲁帕酮，胺碘酮 禁用：洋地黄、 -受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律 复律后建议行射频消融治疗,恶性缓慢型心律失常急诊处理,药物治疗 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml静脉推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。 异丙肾上腺素0.55g静脉泵（或滴）入 （注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。 安置临时（或永久）人工心脏起搏器 治疗原发疾病和诱因,谢谢!,
