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1、病历书写规范培训,白水县医院 2016.6,前言,病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反映了医疗行为的全程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医疗管理水平的依据。,前言,随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律的书证，保护患者合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。,前言,高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。 病历质量
2、管理已经成为医院管理的重要内容之一。,前言,病历作为临床医疗文书，客观真实的记录了患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。,一、病历的定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历的定义,目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，统一归病案室管理。 二者的区别是：前者是患者在医
3、院正在治疗中医务人员书写的医疗记录；后者是指已经完成的医疗记录。,病历的定义,对于病历的概念需要说明两点 第一：由于现代医疗活动存在着多学科分工与合作，不可避免的存在着一些中间环节，需要履行文字手续，从而形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。 第二、病理切片、x线片、CT片等不能纳入病案保存，存入病案的只是报告单。因此不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（案）资料。,二、病历的类型与组成,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分
4、析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历的类型,病历的类型 按种类： 门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 按时间 运行病历和出院病历（终末病历）,病历的组成,一、门急诊病历的组成 1、门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。,病历的组成,二、住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录 3、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、输血记录、有创操作记录、术前小结等） 4、会诊记录 5、疑难病历讨论记录 6、术前讨论记录,病历的组成,7、手术同意书 8
5、、麻醉同意书（含麻醉前访视记录、麻醉 记录、麻醉术后访视记录） 9、手术风险评估表、手术安全核查记录表 手术物品清点记录表、手术记录 10、植入性医疗器械登记表 11、术后病程记录 12、出院记录、死亡记录、死亡病案讨论记录,病历的组成,13、输血治疗知情同意书 14、特殊检查（特殊治疗）同意书 15、病危（重）通知书 16、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 17、辅助检查报告单 18、体温单 19、医学影像检查资料 20、病理资料 21、其他,三、病历的价值与书写意义,病历的价值 真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量和学术水平 医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为政府决策、医疗管理提
6、供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是判定法律责任的重要依据 医疗保险中是相关医疗付出的依据,三、病历的价值与书写意义,书写意义 1、书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作 2、是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 3、是提高医务人员业务水平的重要途径 4、是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一,病历书写原则和基本要求,病历书写原则： 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历书写原则,客观性是病历的根本属性和要求（一） 病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真
7、实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,病历书写原则,客观性是病历的的根本属性和要求（二） 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历,病历书写原则,如何理解“及时” 无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上 ， 立刻 即时：立即 即刻：立刻,病历书写原则,如何理解“完整” 病历文件种
8、类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单,病历书写原则,如何理解“规范” 文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一,病历书写的基本要求,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求. 病历的制作工具蓝黑墨水、碳素墨水 蓝或黑色的圆珠笔 打印病历的色带、纸张,病历书写的基本要求,第
9、五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写语言的要求,病历书写的基本要求,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。内 容 表 达 的 要 求：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当注意：不能太潦草 签名可以使用个性化签名,病历书写的基本要求,病历书写文字要求 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰杜绝错别字。 患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦： 相关的医学法律文件、证明等的法律效
10、力 侵犯患者姓名权纠纷,病历书写的基本要求,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,病历书写的基本要求,1、病历修改（住院医师、护士） 错误修改例： 注意有无 出血.2、 病历修改（上级医务人员） 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期,病历书写的基本要求,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由
11、相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 签 名 的 要 求,病历书写的基本要求,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 日 期 和 时 间 的 写 法 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-03-05 急诊病历、危重患者病情记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点
12、30分记为12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30,病历书写的基本要求,病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床号、住院号等），标注页码，排序正确。 （每一项内容从起始页码标注，如入院记录、病程记录、医嘱等） 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。 收到的各种检查报告单（检查结果）24小时内归入病历。,病历书写的基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可
13、由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,门诊病历,门诊病历书写内容及要求 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门诊病历,第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉
14、、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门诊病历,第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,门诊病历,初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步诊断及处理意见和医师签名。,门诊病历,门诊病历,门（急）诊病历初诊书写格式 （10项） 示例 就诊日期： 年 月 日 时 分 就诊科别： 主诉： 现病史： 既往史： 查体：T P 次/min R 次/min BP mmHg （包括各种阳性体征和重要的阴性体征） 专科情况： 辅助检查：1 2 初步诊断：1 2 诊疗意见： 1 2 医师签名：,
