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1、1,上海第二医科大学 瑞金医院神经外科张天锡,颅内感染抗生素选择,2,抗生素方面 机体方面脂溶性 高低 脑膜炎 有无离解率 低高 细菌性无 蛋白结合率 高低 重轻分子结构 简复 血浓度 高低 分子量 小大 血/CSF 大小pH梯度,抗生素通过BBB的因素,3,正常工作,正常脑膜 抗生素不能通过BBB 脑膜炎 细菌酸性代谢产物 CSF pH(7.3) 血/CSF pH梯度 抗生素CSF,4,抗生素通过BBB的能力,通过BBB能力 类别能通过 氯霉素, SMZco部分通过 -内酰胺(青霉素、(大剂量) 头孢菌素)、磷霉素、洁霉素不能通过 氨基糖甙、大环内脂,5,-内酰胺 一.青霉素族,1961氨苄
2、青(ampicillin)抗菌谱 Gram(+)Gram()易被-内酰胺酶破坏对绿脓杆菌、厌氧菌无效,6,一.青霉素族,1967羧苄青霉素(Carbenicillin)窄谱:仅对绿脓杆菌有效MIC: 50-100 g / ml大剂量(30g/d) 难达CSF内有效浓度,7,一.青霉素族,1968磺苄青霉素(Sulbenicillin)不优于羧苄青霉素 1971羧塞吩青霉素(Ticarcillin)比羧苄青霉素强2倍,8,一.青霉素族,羧塞吩甲氧青霉素( Timocillin BRL 17421) 对-内酰胺酶稳定 对Gram()、变形杆菌高效 广谱,血清半衰期 5hr对绿脓杆菌、厌氧菌效弱,9
3、,呋苄青霉素(Furbenicillin),广谱 2gm QID i/v 绿脓杆菌 MIC(50) 8g/mlMIC(90) 16 奇异变形杆菌 MIC(90) 16 脆弱拟杆菌 MIC 32 ,10,氧哌嗪青霉素Piperacillin,广谱、高效MIC 绿脓杆菌 4 g/ml变形杆菌 12.5 ,11,Piperacillin,血清半衰期 1 hr1 g/hr i/v gtts血清浓度 58 g/ml 剂量:成人: 4 12 g / d儿童:100-300mg / kg / d 分次,12,萘啶青霉素Apalcillin (Elumota),广谱:Gram(+) 、Gram()MIC 2g
4、/ml剂量: 2-3 g / d,13,呋苄青霉素 广谱:绿脓杆菌、奇异变形中效 氧哌嗪青霉素 广谱:绿脓杆菌、变形杆菌、Gram()、厌氧菌高效。缺点:对金葡菌无效 萘啶青霉素 广谱高效:绿脓(2g) 亚胺硫霉素 超广谱、高效、稳定,绿脓(2g) 、厌氧、金葡菌,14,氨噻羧甲胺菌素(Aztreonam)Gram(): 绿脓杆菌等 高效Gram(+) : 厌氧菌 效弱,15,二:头孢菌素族 (50年代问世),第一代头孢Gram(+) 、Gram()易被-内酰胺酶破坏对绿脓杆菌无效,16,第一代孢菌 (1960),先锋霉素 I-VIIIGram(+) 、Gram()优于青霉素对肠杆菌无效不稳定
5、,17,第二代头孢(1),噻乙胺唑头孢cefotiam CTM头霉素 cephamycin较广谱、 较稳定: 肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌有效绿脓杆菌 无效,18,第二代头孢(2),头孢呋肟cefuroxime CXM广谱、 稳定、高效:Gram() 、变形杆菌、肺炎杆菌有效。能通过BBB。绿脓杆菌无效。指征: 脑膜炎、胆道感染剂量 : 成人 0.75-1.5g Q8H i/v gtts儿童 60-75 mg / kg / d,19,第二代头孢(3),头孢羟唑Cefamandole CMD 广谱、 稳定: Gram(+) 、Gram()経肾排出, 丙磺舒延缓排出 指征: 肝胆系、腹膜炎、尿路
6、感染 剂量: 8-12 g / d儿童 50-150 mg / kg / d,20,第二代头孢(4),头霉甲氧噻吩cefoxitin CFX逊于头孢呋肟、头孢羟唑成人: 1g Q8H i/v gtts噻乙胺唑头孢cefotiam CTM广谱: Gram(+) 、Gram()、奇异变形杆菌経肾排出: 60-75%成人 : 0.5-2 g / d i/v gtts,21,第二代头孢(5),1976磺苄啶头孢 Cefsulodine CFS, Pyocefal 对绿脓杆菌高效MIC 2g/ml 窄谱,不稳定,22,第三代头孢标准,1.对-内酰胺酶高度稳定2.对大部分肠细菌有效3.对绿脓杆菌有高效4.
7、低浓度杀菌力强,23,第三代头孢标准,5. 较易通过BBBCSF 中浓度 10g / ml 6. 广谱:变形杆菌、 厌氧菌 7. 弥散性好,24,第三代头孢,缺点 对Gram(+)、金葡菌无效 弥散入脑组织内能力弱,25,第三代头孢,先锋必素 CefobidCefoperazone CPZ 羟羧氧酰胺菌素 MOX Moxalactam Latamoxef Lamoxatam,26,第三代头孢,氨噻肟头孢菌素 CTXCefotaxime, claforan噻甲羧肟头孢菌素 CAZCefotazidime, Fortum 氨噻肟唑头孢菌素 Cefmenoxime, Cemix,27,第三代头孢,氨
8、噻肟头孢菌素 claforan, CTX 广谱: Gram(+) 、Gram()、吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌 剂量: 2-4 g / d 分次儿童 80-100 mg / kg / d,28,第三代头孢,先锋必素(头孢氧哌唑) CPZ稳定、高效、低毒、广谱: Gram(+) 、 Gram()、变形杆菌、厌氧菌高效、绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱 血清半衰期2 hr, 80%经胆、20%经肾排出。有出血并发症。 指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。 剂量:2-4g/d 儿童 25-50 mg/kg/d,29,噻甲羧肟头孢菌素 Cefotazidime, Fortum CAZ,广谱、稳定、高效、通过BB
9、BGram(+) 、()、变形杆菌、厌氧菌、 绿脓杆菌、肠杆菌。 血清半衰期 2 hr指征: 颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。剂量: 1-6g/d 儿童 30-100 mg/kg/d,30,头孢三嗪-菌必治-罗氏芬 Cefatriaxone,Rocephin,CFXN,血清半衰期 8 hr 殺菌力强,活性维持 24 hr对-内酰胺酶稳定体内无代谢作用厡型排出体外(尿2/3,胆1/3)最长效头孢: 0.5-1.5g i/v QD,31,菌必治 敏感性 致病菌 MIC90(g/ml)极 流感嗜血杆菌 0.01度 肺炎链球菌场 0.1高 大肠杆菌 0.1度 吲哚(+)变形杆菌 3.1中 金葡菌 3.1
10、度 梭菌属 2无效 绿脓杆菌,32,喹诺酮Quinolone沙星,细菌胞壁办 喹诺酮DNA合成酶mRNA合成 Ciproflexacine氟喹诺酮环丙氟哌酸(环丙沙星)绿脓杆菌高效,33,抗生素治疗选择,开颅术后颅内化脓性感染早 : 48 hr15 d迟 : 3-6月症状 : 不典型,高热,无项强,感染症,意识 腰穿 : CSF 细胞数,34,开颅术后颅内 化脓性感染发生率 0.2_1%,35,常见致病菌,Gram()杆菌葡萄球菌绿脓杆菌厌氧菌变形杆菌,36,清洁手术,术中:氯霉素 1g 甲硝唑 500mg 术后:氯霉素 1g 甲硝唑 500mg氨苄青霉素 4-6 g/dSMZco 1g i/
11、v gtts or po,37,Gram()杆菌脑膜炎,氯霉素 2-3 g i/v gtts 氨苄青 6-8 g/d 第三代头孢：-gd,38,葡萄球菌脑膜炎(1),表皮葡萄球菌：-术后金葡菌 1.氯霉素 2-3g /d i/v gtts 2.SMZco 1g /d i/v gtts or po3.洁霉素 2.4g i/v gtts BID,39,葡萄球菌脑膜炎(2),4.磷霉素FM:广谱、稳定、高效 通过BBB(25.7%)、弥散性好、 分子结构特殊、不与血清蛋白结合MIC: 6-8 g/ ml剂量: 8-12 g/d i/v gtts 分次儿童 100-200 mg/kg/d 分次,40,
12、金葡菌感染,1.氯霉素: 2-3 g/d 2.洁霉素: 2.4-4.8 g/d3.SMZco: 1 g/d4.磷霉素: 8-12 g/d5.菌必治: 1-2 g/d,41,绿脓杆菌颅内感染,-内酰胺+磷霉素1.氧哌嗪青霉素2.CAZ (Fortum)3.亚胺硫霉素 (Imipenem),42,绿脓杆菌脑膜炎1,青霉素族 MIC(g/ml) 羧基 Carbenicillin 50 Ticarcillin 10 脲基 Piperacillin 4 N-酰基 Apalcillin 2 Imipenem 2,43,绿脓杆菌脑膜炎2,青霉素族 成人 儿童 ( (mg/kg/d) Piperacillin
13、 4-6 g/d 80-100 Apalcillin 2-3 g/d 30-50,44,绿脓杆菌脑膜炎3,第三代头孢 MIC(g/ml)CTX 25CPZ 4CAZ 1-2Cemix 16CFS 2,45,绿脓杆菌脑膜炎4,成人 儿童头孢菌素 (mg/kg/d)CTX 2-4g/d 80-100 CPZ 2-4g/d 100-200 CAZ 1g Q8H 30-100Cemix 1g Q8H 30-100CFS 2-4 g/d 30-60,46,绿脓杆菌脑膜炎5,磷霉素 FMMIC 6-8 g/ml成人: 8-12 g/d 分次儿童 : 100-200 mg / kg / dFM + -内酰胺 + 氨基糖甙协同作用,47,抗绿脓杆菌-内酰胺,抗生素 MIC50 MIC90(g/ml) Ticarcillin 32 128 Piperacillin 4 16 Apalcilln 1 16 Imipenem 1 2 CPZ 8 32 CAZ 2 8,
