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1、高血压社区规范化管理与药物治疗,王文 卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院,高血压社区规范化管理 的主要内容,规范化健康教育 规范化检出高血压、评估，危险分层 规范化分级管理（随访，检查） 规范化治疗：非药物疗法 药物治疗-长期平稳降压 规范化测量血压 规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,2009-5-4 北京,卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟,我国医疗机构 （2006年卫生统计年鉴）,医疗机构： 30万 家医院 ： 19246 家社区中心（站）： 22651 个卫生院： 40799 个疗养院：264个；门诊部6429个；诊所：2
2、05814个；妇幼院：3003个；防治所：1402个；其他195个村卫生室： 61万 个（100万“赤脚医生”）,医院分级比例（19246家）,我国医疗卫生人员 （2006年卫生统计）,卫生人员：600万人县乡医院 250万人（卫生院 100万人）城市医院330万人医生200万人（基层医生 占80）,我国2亿高血压病人分布,城市6000万人 乡村1.4亿人城市大医院就诊500万-1000万人 应在城市中小医院社区就诊5000万人 应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 (中国2亿人，每 10个成人中2人是高血压）
3、 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人死亡与高血压有关） 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压作为慢性病控制切入点 的背景和依据,高血压病人多: 2亿人 高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素 高血压检查与随访监及疗效评价方法简单 高血压治疗证据较多、效价好, 效益好 高血压相对容易控制 病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况 -2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人 每年新发脑卒中2
4、00万，累计存活1100万人 每年新发心梗50万，累计存活300万人 2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次： 糖尿病 0.33亿人次- 恶性肿瘤 0.46亿人次- 脑血管病 0.93亿人次- 心脏病 1.65亿人次- 高血压 2.37亿人次-,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L 、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）,超重 / 肥胖,高血压,高胆固醇,1 规范化健康教育-高血压预防,高血压的易患对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85
5、-89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85cm，女80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg 正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002） 高血压患病率由27.6%增加到48.8% ；65岁组ISH患病率为62% 2002年成为高血压的比率(%),1992年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,高血压的危险因素,肥胖： 超
6、重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 精神紧张：长期精神过度紧张,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%) 1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,2 规范化测量血压,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均
7、值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 坐位，放松，安静 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 m
8、mHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,自测血压频率及时间,初始阶段：早（6:009:00）和晚（18:0021:00） 各一次，每次测3遍；连续7天，计算后6天12个读数平均值。早起后1h，坐位，服药前测量。 治疗阶段：如血压稳定则每周自测1天；如不稳定，则增加自测次数。如改变治疗，则自测血压2周,3 规范化检出、评估 -高血压的常规检查,1. 基本要求： 初诊者询问病史，家族史，生活习惯。 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。 实验室：血红蛋白、尿常规、血钾、空腹血糖、心电图 2 常规要求： 实验室检查：血常规、尿常规、血钾、空腹血糖、血脂、肌
9、酐、尿酸、心电图等。 必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容： 高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。 高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级。 高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危组。 高血压评估的书写模式： 写明诊断及血压级别。 对危险度是否表述不做规定。,影响预后因素,危险分层的有关项目,1 基本要求： 危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围， 家族史，体力活动，血脂异常， 病史：脑血管病，心脏病，肾脏
10、病，周围血管病，眼底出 血；糖尿病2 常规要求： 靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微 蛋白 检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,高血压患者的心血管危险分层（简解）,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,高血压患者的心血管简化危险分层,图1 对初诊高血压病人的评估及监测程序,180/110 不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼
11、有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始 药物治疗,高危,立即开始 药物治疗,中危,监测血压及其 危险因素1-3个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其 危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 80次/分）或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，哮喘和周围血管疾病不
12、用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病；5）周围血管病、雷诺现象或抑郁 禁忌症：高血钾，妊娠； 副作用：咳嗽，肌酐升高,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。 低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用） 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂；白色为优选组合； 黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,
