医师在等级医院评审中应该做好的工作

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1、医师在等级医院评审中应该怎样准备,昆明市延安医院谷 欣 2012年10月,前 言,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心,前 言,医疗质量的定义医疗安全的概念医疗质量安全指标体系,医疗质量的定义,诊断是否及时 诊疗计划是否适宜 治疗是否及时、是否有效 费用是否合理 病人是否满意,医疗安全的概念,病人治疗过程中不发生医疗目的以外的事件病人治疗过程中不发生医疗目的以外的结果,医疗质量安全指标体系,内科系统医疗质量安全指标 手术科室医疗质量安全指标 急诊医疗质量安全指标 重症医学科医疗质量安全指标 新生儿病室医疗质量安全指标 麻醉医疗质量安全指标

2、 血透医疗质量安全指标 医院感染管理质量安全指标 医技科室医疗质量安全指标,医院公益性,完成对口支援任务完成指令性任务,医院公益性,医疗质量持续改进重点：规范诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范）临床路径管理单病种质量控制,医院公益性,根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例完成承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务； 保证急诊“绿色通道”畅通； 开展健康教育与健康促进、健康咨询； 开展继续医学教育； 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。,医疗质量持续改进重点,缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行国家基本

3、药物临床应用指南 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行国家基本药物处方集,医院服务,实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊；出院复诊患者实行中长期预约；开展多学科综合门诊；,急诊绿色通道,掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力； 实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者； 落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流程、规范与时限。,急诊绿色通道,严格执行重大突发事件应急医疗救援预案；按照大规模抢救工作流程及时救治伤病员；保障绿色通道畅通。,住院、转诊、转科服务流程,执行留观、入院、出院、

4、转科、转院制度，并有相应的服务流程； 为急诊患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续； 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,住院、转诊、转科服务流程,医务人员遵循住院、转诊、转科流程：转诊、转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机； 医师患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意； 有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。,住院、转诊、转科服务流程,出院患者健康教育和随访预约管理；提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

5、,患者的合法权益,患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利； 医师履行告知义务； 在诊疗活动中向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。,患者的合法权益,医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。,患者的合法权益,保护患者的隐私权，尊重民族习惯和

6、宗教信仰； 保护患者隐私权的具体措施； 尊重民族习惯和宗教信仰的具体措施； 医师熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯； 医师自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。,患者安全,查对制度，识别患者身份； 在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤； 手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误； 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； 提高用药安全；,患者安全,临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 妥善处理医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。,查对制度，识别患者身

7、份,就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）； 医师在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作；,查对制度，识别患者身份,医师熟悉掌握制度和流程并履行职责： 执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名； 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。,查对制度，识别患者身份,急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程等关键流程的患者

8、识别措施，健全转科交接登记制度；（环节） 执行重点患者：产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度。 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。（对象） 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（对象）,特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,按规定开具完整的医嘱或处方；紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与流程：医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行；下达口头医嘱应及时补记；,特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,临床危急值报告制度

9、及流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围；经治或值班医生接获非书面危急值报告后及时追踪与处置。,手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估、履行知情同意手续后方可下达手术医嘱； 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记； 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。,手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,实施“三步安全核查”，并正确记录： 第一步麻醉实施前：麻醉医师、手术医师、巡回护士方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）

10、、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,第二步手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告； 第三步患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向；

11、 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容; 手术安全核查项目填写完整。,执行手卫生规范,医师手卫生依从性95%；医师洗手正确率95%；手术室、新生儿室等重点科室，医师手卫生正确率达100%；,提高用药安全,执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；,临床“危急值”报告制度,医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表；医技部门人员有效识别和确认“危急值”；医师接获危急值报告后应及

12、时追踪、处置并记录。,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录； 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录； 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。,防范与减少患者压疮发生,压疮风险评估与报告；避免非预期压疮发生。,妥善处理医疗安全（不良）事件,主动报告医疗安全（不良）事件；每百张床位年报告10件、15件、20件。,患者参与医疗安全,针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对

13、诊疗方案做出正确理解与选择； 在患者接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，邀请患者主动参与医疗安全管理； 鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。,医疗质量安全管理与持续改进,落实医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施； 医疗质量关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等； 重点部门：急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等。,医疗质量安全管理与持续改进,执行覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，切实保证医疗质量； 执行医疗质量管理核心制度； 掌握并严格遵循本专业岗位技术操作规范和疾病指南开展医疗工作； 完成“基础理

14、论、基本知识、基本技能”培训与考核。,医疗质量安全管理与持续改进,落实医疗风险识别、评估、分析、防范、处理和监控等医疗风险管理内容； 落实患者安全十大目标； 执行医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案； 为建立个人及医疗质量控制、安全管理信息数据库提供信息。,医疗技术管理,开展的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与医院功能任务相适应； 开展器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目等符合医学伦理要求； 遵守医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。,医疗技术管理,严格执行医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案； 开展诊疗技术时当可能影响到医疗质量和安全的

15、条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，立即中止实施； 执行新技术准入与风险管理制度。,高风险技术操作,严格执行高风险技术操作医师授权制度；申请资格许可授权：通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准；遵守复评和取消、降低操作权利的规定。,临床路径与单病种质量管理与持续改进,规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容：临床路径管理单病种质量管理,临床路径与单病种质量管理与持续改进,执行临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录；落实临床路径文本和单病种质量管理标准；对入径患者履行知情同意；落实本岗位临床路径工作流程。,临床路径与单病种质量管理与持续改进,将执行“临床路径”和单病种管理

16、的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标作为医疗质量的重要内容；及时上报单病种质量信息。,住院诊疗管理与持续改进,本院执业医师为患者提供病情评估/诊断； 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量； 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。,住院诊疗管理与持续改进,严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，明确排除禁忌症； 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整； 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。,住院诊疗管理与持续改进,抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则； 规范使用与管理肠道外营养疗法； 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范； 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；,