新一代无创辅助通气模式课件

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1、PAV,新一代无创辅助通气模式,成比例辅助通气,新型辅助通气模式 概念完全更新 呼吸机产生压力与病人呼吸努力成比例 随病人呼吸努力的变化而自动调节,成比例辅助通气,辅助并扩大病人的呼吸努力允许病人沿用原来的呼吸方式减少病人的呼吸功耗,如何工作?,成比例辅助通气,辅助并扩大病人的通气量 放大病人呼吸努力 类似助力方向盘 呼吸努力增大/辅助增大 由病人决定辅助的大小,如何工作?,基本概念,辅助并扩大病人的通气量,成比例辅助通气,允许病人正常呼吸模式 病人努力决定 压力 潮气量 流速及波形 呼吸频率 吸呼比,如何工作?,成比例辅助通气,减少呼吸作功 呼吸机可分担一部分呼吸功呼吸机的辅助比例可调,如何

2、工作?,基本概念,静止 压力相等,自主呼吸,0,0,0,无气流,基本概念,吸气时肌肉收缩 压力变化 空气进入肺内,自主呼吸,-2,0,-2,基本概念,气道阻力弹性阻力呼吸功,通气阻力,-2,-2,PAV 操作原则,PAV 控制用于:改善生理异常代偿呼吸肌肉衰竭,PAV 控制,基本概念,弹性阻力肺扩张时产生的弹性回缩力 压力 / 容量 = 弹性阻力正常值 10 cmH2O/L5 cmH2O / 0.5 L = 10 cmH2O/L,呼吸阻力,基本概念,通气的摩擦阻力空气在气道中流动时产生的阻力 压力 / 流速 = 气道阻力正常值 2.5 cmH2O/L/sec5 cmH2O / 0.5 L/se

3、c = 2.5 cmH2O/L/sec,呼吸阻力,基本概念,气道阻力弹性阻力呼吸功,呼吸阻力,-2,-2,基本概念,流速 及/或 容量病人努力,疾患肺的呼吸情况,正常人,患者,基本概念,增加肺泡分钟通气量减少呼吸功纠正血气异常,通气支持目标,PAV 操作原则,医生调节控制容量辅助(VA)流速辅助 (FA)辅助百分比设定,PAV 控制,PAV操作原则,目标压力克服弹性阻力 增大潮气量,容量辅助 (VA),初始 容量信号,VA,放大的 容量信号,病人 VT,BiPAP Vision,正常VT,自主努力,PAV操作原则,目标压力是克服气道阻力 增大病人的吸气流速,流速辅助 (FA),初始 流速信号,

4、放大的 流速信号,BiPAP Vision,病人努力,FA,病人 V,正常V,PAV操作原则,决定呼吸机作功的比例 决定 VA 及 FA 达到正常潮气量所需作功的百分比 达到正常吸气流速所需作功的百分比,辅助百分比,病人,Vision,快捷菜单,阻塞性疾患 Obst.,限制性疾患 Rest.,混合性 Obst. & Rest.,正常肺,调节至病人感觉舒适,选择一项:,请看机器,转换工作模式,PAV/T 模式,设定参数,在快捷菜单中选阻塞性疾患,设定参数及后备频率,在快捷菜单中选阻塞性疾患,监护屏,在快捷菜单中选阻塞性疾患,更改参数屏,在快捷菜单中选阻塞性疾患,用户设定,起始点, 80 - 10

5、0% 确定病人合适的负荷比例,设定辅助比例,Pt Effort,VA,Elastance,Example: % Set = 75%,Pt Effort,VA,Elastance,Example: % Set = 25%,达到报警上限,容量辅助的设定,将VA 减小1-2个单位, 使病人感觉舒适,或,刚好克服其弹性阻力,调节至病人感觉舒适,起点, 5 cmH2O/L 每次调高 2 cmH2O/L,“气流过大”,“压力过高”,病人自主吸气困难,NO,NO,NO,NO,YES,YES,YES,达到报警上限,流量辅助的用户设定,将FA减小1-2个单位, 使病人感觉舒适,OR,等于气道阻力,调节至病人舒适

6、,起点, 2 cmH2O/L/sec 每次调高 1 cmH2O/L/sec,“气流过快”,吸气时漏气,NO,NO,NO,YES,YES,YES,PAV操作原则,克服弹性 阻力之压力,克服气道阻力之压力,PAV操作原则,最大程度减少辅助（VA/FA）过度2 种可调PAV 限制 最大PAV 压力 最大PAV 潮气量,PAV限制,通气模式的比较,练习 .,PAV 的临床研究,假设: PAV 模式可追踪病人呼吸努力并分担呼吸肌肉作功 N = 4 正常受试者通气参数由实验中获得,正常人,临床研究,T,2,2,Younes, Am Rev Resp Dis 1992, 145:121-129,临床研究,假

7、设:PAV模式上机病人气道峰压下降 N = 5 上机病人与SIMV比较通气及血气参数,临床研究,T,上机患者,Younes, Am Rev Resp Dis 1992, 145:121-129,文献复习,11 例急性呼吸衰竭患者 入选指征 : 需要立即插管 清醒 临床情况可逆转 呼吸衰竭的原因: 肺水肿 败血症/ARDS 哮喘持续状态 肺炎,急性呼吸窘迫,文献复习,急性呼吸窘迫,Patrick, Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1005-1011,文献复习,结论: 成功率达73% 避免插管 缓解呼吸窘迫 减少辅助呼吸肌肉使用 减慢呼吸频率,急性呼吸窘迫,

8、无创通气下 PSV 与 PAV的比较,多中心试验 N = 44 急性呼衰 结果基本评价: 安全性 插管率 病人舒适度 死亡率 住院时间,通气模式的比较,NPPV 评价,PAV 与 PSV 静止 呼吸运动 呼吸功分析 N = 7,% WOB,结论:PAV 效率提高3倍.,通气模式比较,Richard, Wysocki, Am J Respir Crit Care Med , Abst. Suppl, 1997,临床应用,适应征 急性呼衰 有自主呼吸 呼吸驱动正常禁忌征 中枢性呼吸暂停 中枢神经系统抑制,病人选择,临床应用,消除呼吸困难 改善: 呼吸节律 潮气量 呼吸频率 吸气流速 气道峰压 血气

9、正常化,预期结果,临床应用,问题: 在较高支持水平下,仍有呼吸困难可能原因: 持续充气过度表现: 吸气触发困难 流速曲线表现为trapping Pattern解决方法: 提高EPAP,问题解决,伴有Auto-PEEP时的吸气情况,在吸气相时，患者所做的努力必须超过Auto-PEEP如 Auto-PEEP = +8 则患者的吸气努必须 -8才能触发呼吸机给气,+ 8,+ 8,0,- 9,- 9,Auto-PEEP的流速曲线特征,正常-流速不能回零 - Auto-PEEP,临床应用,问题：在较高支持水平下,仍有呼吸困难可能原因: 呼吸驱动过强 激动或焦虑 代谢性酸中毒 休克 解决办法: 少量镇静药

10、物, 医学干预或用其他通气模式,问题与解决方法,临床应用,问题:屏幕提示多次达到PAV上限 可能原因: 肺功能恢复 大量漏气解决方法: 减小辅助比例，使病人感到舒适 适当调整，减少漏气,问题与解决方法,临床应用,问题:呼吸性酸中毒或PaCO2升高可能原因: 过多镇静药物 中枢神经病变 慢性CO2解决方法： 换用其他通气方式 适当调整参数继续使用PAV,问题与解决方法,PAV 局限性,需要有自主呼吸不能给定潮气量和压力新概念,PAV的益处,舒适 同步性能提高 气道峰压下降 镇静药物用量减少 减少过度通气 不发生肌肉萎缩 无创通气的理想选择,病人方面,Modify Parameters Scree

11、n,Custom Option,Monitoring Screen,无创机械通气的操作,好医生网提供2010-01- 19,概述,经口/鼻面罩行无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation ，NIPPV）早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近10余年来该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。 无创-有创通气的区别与联系有正确的认识，掌握NIPPV的应用范围和指征，并规范地进行操作，,（1）针对呼吸衰竭，可提高正压通气，改善通气和换气；（2）辅助水平相对较低，需要病人的主动配合，属于“漏气”通气，降低了人机协调性和通气效果，因此不适用于重

12、症呼吸衰竭；（3）无创，成本低，操作简单，可早期试用，也可间断使用，因此可实施早期正压干预；（4）无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低，能够保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，也保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能；（5）无气道保护能力。其中，前四点属于无创正压通气的优点，而最后一点是其缺点，临床上需要特别重视，要避免给患者造成不利影响。,2001年，学会推出NPPV的操作意见。,NIPPV经常是“没用好”，而不是“不好用”。,NIPPV的操作与有创通气相比有明显的不同，更强调操作的规范性，并要与患者进行充分的交流，使其尽快适应无创通气,（一） 区分不同类型的患者,通过对应用范围和指征

13、的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。,无创通气的应用指征是相对于有创通气而言。有创通气的禁忌证或相对禁忌证很少，临床上，一旦患者出现严重的低氧或二氧化碳潴留，通常都会插管进行有创通气。但是，临床上对于患者是否该用无创通气的考虑思路却与有创通气完全相反。首先要考虑患者是否有无创通气的禁忌证，这包括：（1）心跳或呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）误吸危险性高及气道保护能力差；（4）气道分泌物多且排除障碍；（5）严重器官功能障

14、碍；（6）面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；（7）上呼吸道梗阻。若患者存在以上某一情况，则不能使用无创通气，不能按传统观念，坚持给患者试用无创通气。,1、NPPV治疗型呼吸衰竭 2、NPPV治疗型呼吸衰竭 3、NPPV治疗ARDS NPPV治疗免疫抑制患者的急性呼吸衰竭 5、NPPV治疗心源性肺水肿,COPD急性加重、急性心源性肺水肿、肺叶切除后的呼吸衰竭、器官移植术后呼吸衰竭、免疫抑制患者呼吸衰竭和急性哮喘等,（1）患者的教育；（2）NPPV呼吸机及各配件的功能与连接；（3）患者的选择和依从性的判断；（4）呼吸机与患者的连接；（5）通气模式的选择与参数的调节；（6）给氧方法和氧浓度的

15、调控；（7）温湿化问题；（8）床边护理和监护；（9）并发症的防止；（10）无创通气的停用和撤离。,（二） 与患者的交流,减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。 1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。,NPPV的呼吸机种类选择 呼吸机有很多种类可供选择，一些通气水平、监测功能和氧浓度调控相对较低的呼吸机可用于普通病房病情较轻的呼吸衰竭；对于重症呼吸衰竭，可用IPPV呼吸机行NPPV治疗，不过最好使用性能较好的专用无创呼吸机，虽然这种呼吸机的监护功能不如大呼吸机，但其漏气功能较好，而无创通气的关键就是“漏气”通气。,