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1、症状学(SYMPTOM)常见症状2,南方医科大学珠江医院 授课：xxx 副主任医师,心悸 palpitation,一、概况： 1、心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 2、心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常。 3、心率和心律正常者亦可有心悸。,二、病因： 1、心脏搏动增强 生理性： 1）健康人在剧烈运动或精神过度紧张时。 2）饮酒、喝浓茶或咖啡后。 3）应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。,病理性： 1）各种器质性心脏病： 高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不 全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管 未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷
2、量， 导致心室肥大，也可引起心悸。,2）其他： 甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋 性增高，导致心率加快。 贫血、以急性失血时心悸更为明显。 发热、此时基础代谢率增高、心率加快、心排血量增加、也可引起心悸。 低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。 脚气性心脏病，因维生素B1缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸,心律失常： （1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。 （2）心动过缓：由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。 （3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动
3、或颤动等，心脏跳动不规则或有一段间歇。,心脏神经症： （1）由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。 （2）多见于青年女性。 （3）临床表现除心悸外尚常有心率加快，心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，在焦虑、清绪激动情况下更易发生。,肾上腺素能受体反应亢进综合征： 1）与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生。 2）除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST 段下移及 T 波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。 3）本病进行普萘洛尔（心得安）试验可以鉴别，肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心
4、电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。,三、发生机制： 1、心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏 出量改变有关。 2、在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。,3、心律失常如期前收缩，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。 4、心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关。 5、心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。,四、伴随症状,伴心前区疼痛 冠心病 、心肌炎、心包炎 伴发热 风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎 伴晕厥或抽搐 缓慢、快速心律失常 伴贫血 急性失血
5、、慢性贫血 伴呼吸困难 急性心梗、心肌炎、心力衰竭 伴消瘦及出汗 甲状腺功能亢进,恶心（Nausea） 呕吐（Vomiting）,定 义,恶心 上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有皮肤苍白、出汗、血压降低及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。 呕吐 通过胃的强烈收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象复杂的反射动作，可由多种原因引起。,病 因,反射性呕吐（reflex vomiting） 中枢性呕吐（cerebral vomiting） 前庭障碍性呕吐,发病机制（1）,呕吐过程分：恶心、干呕、呕吐 恶心 胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或 不伴十二指肠液反流；干呕 胃上部放松
6、而胃窦部短暂收缩；呕吐 胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加 胃内容物从胃返流 经食管、口腔而排出体外。,发病机制（2）,呕吐中枢：延髓 （1）神经反射中枢（呕吐中枢） vomiting center延髓外侧网状结构的背部、迷走神经核附近接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。 （2）化学感受器触发带 chemoreceptor trigger zone延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激 神经冲动 呕吐中枢 呕吐。,反射性呕吐（reflex vomiting）1,咽部受刺激：
7、剧咳、鼻咽部炎症、压舌板 胃、十二指肠疾病 急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻 肠道疾病 肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜（腹型）,反射性呕吐（reflex vomiting） 2,肝胆胰疾病 急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎；腹膜及肠系膜疾病 急性腹膜炎其他：尿路结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂、心肌梗死、内耳前庭疾病、青光眼,中枢性呕吐（cerebral vomiting） 1,神经系统疾病（1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎（2）脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病（3）颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿（4）癫痫，特别是持续状态 全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症
8、酸中毒、甲亢、肾上腺 皮质功能不全、低钠血症、妊娠呕吐；,中枢性呕吐（cerebral vomiting） 2,药物 抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等兴奋化学感受器触发带致呕吐中毒 乙醇、CO、重金属、有机磷农药、鼠药精神 胃肠神经症、癔症、神经性厌食,前庭障碍性呕吐,呕吐伴听力障碍、眩晕等症状：如化脓性中耳炎、迷路炎、美尼尔病、晕动病等病,临床表现（1）,呕吐的时间 晨起呕吐：早孕、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良； 晨起恶心、干呕：鼻窦炎 晚上或夜间呕吐：幽门梗阻,临床表现（2）,呕吐与进食的关系： 进食过程中或餐后即刻呕吐：幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）：胃张力
9、下降、胃排空延迟 餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻 餐后近期呕吐：食物中毒,临床表现（3）,呕吐的特点 喷射性呕吐呕吐物的性质带发酵、腐败气味：胃潴留带粪臭味：低位小肠梗阻胆汁：有十二指肠乳头以下 无以上大量酸性液体：有胃泌素瘤、十二指肠溃疡无贲门狭窄、贲门失弛缓症咖啡色样液体：上消化道出血,伴随症状,腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、霍乱、各种原因的急性中毒； 右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症 头痛、喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼 眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病 应用某些药物（抗菌药、抗癌药）：药物的副作用 已婚育龄妇女：早孕,问诊要点（1）,呕吐的起病、时间 呕吐物的特征发酵、腐败气
10、味粪臭味有无胆汁含或不含大量酸性液体,问诊要点（2）,发作的诱因：体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化：症状发作频率、持续时间、严重程度伴随症状：腹痛、发热、眩晕、头痛、用药加重或缓解因素诊治情况： X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮,腹 痛,腹痛发生的三种基本机制,腹痛,内脏性腹痛,躯体性腹痛,牵涉痛,1.疼痛部位不确切,接近腹部中线；2.疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；3.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋的症状,1.定位准确，2.程度强烈而持续3.可有局部腹肌强直；4.腹痛可因咳嗽、体位变化加重。,腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应相应脊髓节段而定位于体表
11、。,举例：阑尾炎三种腹痛,腹痛问诊的要点（PQRST）,P（Provocative-palliative factor）诱因和缓解因素,进食油腻食物,酗酒、暴饮暴食史,腹部手术史,腹部外伤后出现剧烈腹痛伴休克史,胆囊炎、胆石症,急性胰腺炎,肠梗阻,肝脾破裂,腹痛问诊的要点（PQRST）,Q（Quality）腹痛的性质和程度,中上腹刀割样痛、烧灼样痛,剧烈阵发性绞痛,中上腹持续性剧痛或阵发性加剧,阵发性剑突下钻顶样疼痛,持续广泛性的剧烈腹痛伴腹壁肌紧张,隐痛钝痛,胀痛,胃十二指肠穿孔,胆石症或泌尿系结石,急性胃炎或急性胰腺炎,胆道蛔虫症,急性腹膜炎,内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或隐性疼痛引起,多
12、为实质性脏器病变,腹痛问诊的要点（PQRST）,R（Region）腹痛的部位,胃十二指肠胰腺疾病,胆囊炎、胆石、肝脓肿,结肠疾病,阑尾疾病,膀胱、盆腔及异位妊娠,腹痛问诊的要点（PQRST）,S（Severity）腹痛严重度 见后页。,急性肠梗阻,异位妊娠破裂,急性穿孔性阑尾炎,急性肝破裂,胆绞痛,急性胃溃疡穿孔,急性脾破裂,较常引起休克的腹痛,急性胰腺炎,十二指肠溃疡穿孔,肾绞痛、肾石,腹部液汽平面,消化道憩室,图：膈下游离气体,腹痛问诊的要点（PQRST）,T（Temporal characteristics）时间特点,餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作成周期性、节律性：
13、胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜异位症引发的腹痛与月经周期有关；卵泡破裂痛发生在月经间期,各种绞痛的常见部位,胆绞痛,小肠痛,阑尾绞痛,肾绞痛,髂窝脓肿的过敏区,大肠绞痛,胆囊炎、胆石症、胃十二指肠穿孔,胆囊炎、胆石症,左肾绞痛、急性胰腺炎,子宫直肠痛,右肾绞痛,图示：与急性腹部疾病有关的背部疼痛区,肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别要点,2018/9/12,49,慢性腹痛病因,腹腔脏器慢性炎症：反流性食道炎、慢性胃炎腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转空腔脏器张力变化：胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍胃、十二指肠溃疡脏器包膜的牵张: 肝炎、肝淤血中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症肿瘤压迫与浸润：压迫和浸润感觉
14、神经胃肠道神经功能紊乱：胃肠神经症,腹部液汽平面,2018/9/12,52,常见疾病的腹痛特点,肠绞痛：脐周阵发性疼痛伴恶心、呕吐、腹泻 胆绞痛：右上腹痛放射至肩背伴黄疸、发热 肾绞痛：腰部剧痛向腹股沟放射伴血尿 消化性溃疡：周期性饥饿痛伴返酸呃气进食缓解 胰腺炎：中上腹持续性胀痛伴恶心呕吐休克 胃穿孔：突发中上腹刀割样剧痛伴板样腹 绞榨性肠梗阻、肠系膜栓塞：腹痛、腹胀、便血、休克,2018/9/12,53,腹痛伴随症状总结,发热、寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿 黄疽与肝胆胰疾病有关 休克有贫血腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂）无贫血胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎腹腔外疾
15、病警惕心肌梗塞、肺炎 呕吐食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻 反酸、暖气胃十二指肠溃疡或胃炎 腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤 血尿泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。,腹 泻 (Diarrhea),正 常 排 便,次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次 性状：成形、黄色、含水分50-80% 量： 每日排出粪便的平均重量200克,腹 泻 概 念,一、急性腹泻 肠道疾病 ：各类病原体感染 急性中毒：服食毒覃、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。 全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。 药物性腹泻:使用导泻药物，如：果导，硫酸镁、服用某些药物如氟尿嘧啶
16、、利血平及新斯的明等。 其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、甲亢；,腹泻的病因,腹泻的病因 寄生虫,贾第虫滋养体,姜片虫,绦虫,粉螨,钩虫,类圆口线虫,钩虫,腹泻的病因 病毒、细菌、真菌,念珠菌,曲霉菌,轮状病毒,痢疾杆菌,腹泻的病因 急性中毒,河豚,毒蘑菇,二、慢性腹泻（1）消化系统疾病： 胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。 肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、钩虫病、绦虫病等。 肠道非感染性病变：crohn病、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征等。,肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。 胰腺疾病：漫性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。 肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。,
