肾病综合征——陈全振

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1、肾病综合征 Nephrotic Syndrome 禹州市人民医院 陈全振,肾病综合征诊断标准,大量蛋白尿( Heave Proteinuria）(3.5g/d) 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia )(30g/L) 高脂血症（Hyperlipidemia） 水肿 （Edema）,肾病综合征分类,原发性 (Primary)继发性 (Secondary),肾病综合征的分类和常见病因,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,过

2、敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤/实体瘤,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎,临床特征 (微小病变型肾病),常见于儿童 (80%)，男多于女 表现为典型的肾病综合征 常无血尿、高血压和肾功能减退 90%病例对激素敏感 复发率高达60 可演变为膜性肾病、系膜增生,微小病变型肾病的病理特征,光镜 (LM)肾小球基本正常 免疫荧光(IFM)没有免疫球蛋白沉积 电镜(EM)肾小球脏层细胞足突融合,临床特征 (系膜增生性肾小球肾炎),我国发病率很高, 占原发性NS

3、30%50； 好发于青少年，男性多于女性； 免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病； 血尿(IgA100%,No-IgA70%)； 50%表现为肾病综合症， 50%表现为慢性肾炎； 根据增生程度可分为轻中重度； 对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。只有轻系膜增生对激素敏感。,病 理 （系膜增生性肾小球肾炎）,光镜肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 免疫荧光免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区IgA 肾病： 以IgA C3 沉积为主 非IgA 肾病：以IgGIgM C3沉积为主 电镜电子致密物沉积在系膜区,临床特征 (局灶性节段性肾小球硬化),好发于青少年男性 NS 为主要临床表现，30%病人表现为肾

4、炎 血尿(70%)，20%病人可见肉眼血尿 多伴有高血压和肾功减退 部分病例可由微小病变型转变而来 3050%激素治疗有效,但显效较慢 激素抵抗定为足量激素用至6个月无效 激素效果不佳者可试用环孢素、环磷酰胺,病理 (局灶性节段性肾小球硬化),光镜肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 免疫荧光IgM 和 C3 在受累节段呈团块状沉积 电镜电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合,膜性肾病的临床特征,常见于中老年，男性多于女性； 起病隐匿，很少有前驱感染； 约80表现为NS ，约20%表现为慢性肾炎； 一般无肉眼血尿，30伴

5、有镜下血尿； 早期常无高血压和肾功损害； 极易发生血栓、栓塞性并发症； 肾静脉血栓发生率可高达4050； 积极给与抗凝溶栓治疗； 本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害； 约20-35患者临床表现可自行缓解； 大部分患者经治疗可达临床缓解。,膜性肾病的病理,光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增殖 免疫荧光IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积 电镜GBM上皮侧排列整齐的电子致密物,膜性肾病的病理分期,第一期：上皮下沉积期 第二期：钉突形成期 第三期：上皮内沉积期 第四期：硬化期,临床特征 (系膜毛细血管性肾小球肾炎),好发于青壮年，男性多于女性； 30的

6、患者有前驱感染； 约5060%表现为NS； 约30%表现为急性肾炎综合征； 少数表现为无症状性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； 5070病例的血清 C3持续降低； 肾功损害、高血压及贫血出现的早； 发病后10年约50的病例进展至CRF。,病理 (系膜毛细血管性肾小球肾炎),光 镜系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM和内皮细胞之间，形成“双轨征” (tram-tracks)。 免疫荧光IgG /C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁 电 镜内皮下和系膜区可见电子致密物沉积,小结,1、原发性肾病综合征常见病理类型：微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管增生性肾小球肾炎（

7、膜增殖）、膜性肾病、局灶性节段肾小球硬化。 2、系膜增生性肾炎约占整个病理类型的50%、IGA肾病占系膜增生性肾炎的50%、50%的病人表现为肾病综合征、 50%的病人表现为慢性肾炎。 3、同一病理类型可有不同的临床表现：可表现为肾病综合征，可表现为慢性肾炎。,小结,4、同样道理，临床表现为肾病综合征的患者，可有不同的病理类型。 5、上述5种病理类型，有2种病理类型绝对不出现肾炎综合征，偶有镜下血尿，不会有肉眼血尿微小病变型肾病和膜性肾病。有2种病理类型绝对出现肾炎综合征，100%有镜下血尿，甚至表现为肉眼血尿系膜增生性肾炎和系膜毛细血管增生性肾小球肾炎。 6、仅有局灶性节段肾小球硬化，虽有血

8、尿，但不称为肾炎综合征,肾病综合征的并发症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,1、感染：常见部位为呼吸道、尿路。原因与蛋白质缺乏、免疫功能低下、肾上腺皮质激素运用及免疫抑制剂运用有关。选择药物多为头孢3代，目前感染仍是肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因之一。,2、血栓及栓塞并发症：形成原因:由于白蛋白的丢失，肝脏代偿性合成蛋白，同时也合成了脂蛋白、凝血因子、纤维蛋白原，导致凝血因子增多，抗凝血因子减少，纤维蛋白原增多，纤溶酶原减少，加之血小板功能亢进、运用利尿药物和血液浓缩，均可导致血液高凝，出现血栓及栓塞等并发症。最常见栓塞部位为肾静脉血栓。,3、急性肾衰竭：形成原因

9、：低蛋白血症致使血浆外渗，有效血容量减少；肾间质水肿压迫肾小管，肾小管蛋白管型内堵肾小管：内堵加外压导致肾小球囊内压增高引起肾小球滤过率急剧下降，肾小管上皮细胞缺血坏死，从而出现急性肾衰竭。 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱：主要是低蛋白血症和高脂血症。,肾病综合症的诊断步骤,确诊是否肾病综合征 判断是原发性或是继发性 推断病理类型 判断激素疗效,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura)狼疮性肾炎(Lupus Nephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病( Diabetic Nephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病( Multiple

10、 Myeloma),肾病综合征的治疗,一般治疗 对症治疗 抑制免疫与炎症反应 降脂治疗 抗凝治疗 中医药治疗（雷公藤多甙）,一般治疗,休息； 优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）； 低盐饮食（3gd）； 多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。,对症治疗,利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白） 减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利）ARB（氯沙坦、缬沙坦）CCB（氨氯地平、硝苯地平）,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙） 细胞毒药物（环磷

11、酰胺、氮芥、盐酸氮芥） 环孢素,糖皮质激素的作用机制：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基底膜的通透性而发挥其利尿、消除尿蛋白的作用。 糖皮质激素的应用原则：运用要早、剂量要足、减药要慢、疗程要够。,推荐治疗方案：足量3个月，强的松1.0mg/Kg/d，60mg封顶（40-60mg称为足量），根据尿蛋白情况逐步减量，每周减少1片，减2次；每2周减1片，减2次；每4周减1片，减2次；改为隔日60mg，服用6个月后，每月减10%，直至减完为至。全疗程12-18个月。,激素的主要副作用：股骨头坏死、库欣综合症、感染、消化性溃疡、血糖增高（药物性糖尿病）、诱发精神

12、病、钠水储溜血压增高。,激素疗效的评价,激素敏感型(指用药812周内缓解) 激素依赖型(指激素减到一定程度即复发) 激素抵抗型(指激素治疗1216周无效),细胞毒素药物，国内最常用的是环磷酰胺，因具有较强的免疫抑制作用而常被用来治疗激素依赖型或激素抵抗型的肾病综合征。 先补充一点：肾病综合征病人，尿蛋白能治下来就治下来，不能治下来就治不下来，谁也没办法。,细胞毒药物：在5种病理类型中，只有微小病变型肾病和系膜增生型肾小球肾炎中的轻系膜增生的初次病人不用细胞毒药物，复发及其他4型均合用细胞毒药物。注意，若用后尿蛋白减不下来，照常按规定减药；若尿蛋白一直减不下来，就按慢性肾炎处理。,推荐用法：环磷

13、酰胺片按2.0mg/Kg/d，分1-2次口服;重症患者静脉给药环磷酰胺针，隔日200mg，连用5次，每月总剂量1g，用至6-8个月。不论是口服还是静脉给药，累积总剂量6-8g。 主要副作用：骨髓抑制、性腺抑制、感染、脱发、胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎、致畸作用、致癌作用。,环孢素A作用机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为2线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的肾病综合征。 推荐方案：环孢素A 5.0mg/Kg/d，分2次口服，用3个月，逐步减量，一般每月减10%，总疗程不超过6-9个月，用药时要检测血药浓度（100-200ng/ml)。,环孢素A的副作用：肝功能损伤、肾功能衰竭、高血压、高尿酸血症、多毛症、高血钾、低血镁。,肾病综合征的抗凝治疗,血浆白蛋白低于20gL 即应开始抗凝治疗； 肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物； 维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍； 抗凝的同时可辅以抗血小板药物； 发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗； 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,肾病综合征的预后,预后取决于以下因素:病理类型临床症状 并发症的存在,