神经科常见呼吸系统症状的处理 4

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1、神经科常见呼吸系统现象应对河北医科大学第二医院呼吸内科 宋宁,一、突发呼吸困难 二、咯血 三、呼吸机报警、血氧饱和度下降 四、其他：肺炎、呼吸性碱中毒、肺部阴影,突发呼吸困难,一、总的处理策略 1、加强协作，第一时间到达现场，体现出对患者的关切，对家属的同情理解，使其能够及时找到医生，找到医生后能够切实感受到医护人员的关心和重视。 2、及时交流病情。诊断是什么？还能治不能治?及时下病危通知。 3、依法行医，及时签署各项知情同意书。,突发呼吸困难,二、具体措施： 1、加强监护：心电、血压、血氧监护、一级护理、必要时重症记录。 2、酌情氧疗。 3、及时建立静脉通路。 4、常规检查：心电图、血气分析

2、电解质系列、床旁胸片 5、酌情检查：D-D二聚体、BNP、血糖,突发呼吸困难,一、反流物窒息 二、痰液窒息 三、支气管哮喘 四、心源性哮喘 五、肺不张 六、气胸,突发呼吸困难,七、肺栓塞 八、睡眠呼吸暂停低通气综合征 九、喉头水肿 十、喉及气管异物 十一、呼吸肌和膈肌麻痹 十二、成人呼吸窘迫综合症及急性肺损伤 十三、药物性肺损伤 十四、中枢性呼吸困难,突发呼吸困难,一、反流物窒息 反流物窒息是胃和食道的返流物阻塞呼吸道 ，使人发生窒息死亡。多见于老年脑血管疾 病患者、脑外科手术后患者，由于球麻痹， 既往多存在饮水呛咳，也可见于昏迷者。,特点：常出现于进食过程中，或出现于餐后 ，或昏迷患者鼻饲过

3、程中或鼻饲后，突然出 现呼吸困难，或呼吸困难加重，严重者呼吸 心跳骤停。 体征：口唇发绀，呼吸急促，肺部可出现湿 罗音，也可出现哮鸣音。 心电监测：示血压增高、心率增快、血氧饱 和度下降。,突发呼吸困难,突发呼吸困难,处理： 1、开放胃管引流 2、体位引流，头偏向一侧 3、给予吸氧，酌情提高吸氧浓度 4、对气管插管或气管切开者，检查气囊，保 持一定水平的气囊压力 5、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时建立人工 气道,6、解除气道痉挛：茶碱、激素、雾化吸入解 痉剂 7、急查血气分析 8、急查床旁胸片 9、加强监测，未给予心电、血压、血氧监测者及时监测，并酌情给予一级护理、重症记录 10、急查心电图，除

4、外其他疾病,突发呼吸困难,突发呼吸困难,二、痰液窒息 是指患者分泌大量痰液，不能排出，或形成 痰痂阻塞气道，引起的窒息。较反流物窒息 出现的呼吸困难相对较慢。 特点：患者常存在脑血管疾病或脑外科手术 后，或昏迷者，丧失自主排痰能力。 体征：听诊两肺大量痰鸣音，患者呼吸困难 逐渐加重，心电监测示血氧饱和度进行性下 降。缺氧烦躁、呼吸心跳骤停。,突发呼吸困难,预防： 1、对有球麻痹存在饮水呛咳者，及时给予发现，并向家属交待病情，告知其可能存在反流物窒息死亡的可能，打好预防针，以免措手不及，消除纠纷隐患。 2、对鼻饲患者，每餐进食量不宜超过300ml，且注射食物前应先回抽，看是否存在食物储留，必要时

5、给予胃肠动力药物。 3、抬高床头30-45角，注射食物后保持该体位至少30分钟,突发呼吸困难,处理： 1、气管切开 2、气管插管 3、深部吸痰 4、常规进行心电图、血气分析、床旁胸片检查。建立静脉通路。心电、血压、血氧监护，一级护理，必要时重症记录。吸氧。 5、必要时应用纤维支气管镜取出痰痂。 6、及时交待病情，预后差,突发呼吸困难,预防： 1、鼓励患者咳嗽咳痰，轻拍背部，由下而上，有利于痰液引流。也可机械辅助排痰。间断翻身。 2、使用雾化吸入，使痰液稀释，有利于排痰。 3、使用祛痰剂，稀释痰液。,突发呼吸困难,4、对无力咳出痰液，肺部大量痰鸣音患者，及时告知家属患者存在痰液窒息死亡风险，需要

6、气管切开，建立人工气道，使之知情，并签署知情同意书。5、对已建立人工气道患者，加强气道护理，给予按时气管内滴药、及时吸痰清理气道，以免形成痰痂窒息。每日定时检查气囊充气情况，避免漏气等。,突发呼吸困难,三、支气管哮喘 支气管哮喘（简称：哮喘）是一种常见病、 多发病，大家熟知而又非常喜爱的著名歌星 邓丽君就被哮喘夺去了生命。 神经内科患者发生支气管哮喘常见于两种情 况：1、患者既往为哮喘患者，2、首次哮喘 发作：常见于对某些药物过敏，以气道痉挛 为主要表现。,突发呼吸困难,特点：突发呼吸困难、紫绀、两肺大量哮鸣 音。,突发呼吸困难,处理： 1、吸氧，加强监测、护理：给予心电、血压、血氧监测，一级

7、护理，必要时重症记录。建立静脉通路。常规检查心电图、床旁胸片、血气分析、下病危。 2、给予解痉剂，解除气道痉挛。常用的有局部雾化吸入药物、糖皮质激素、茶碱等。 3、酌情补液，asthma患者呼吸困难，大量失液，易于脱水、易于痰液粘稠阻塞气道，加重呼吸困难。,突发呼吸困难,4、慎用镇静剂：要减轻患者的心理压力，消除恐惧心理和焦虑情绪，但慎用镇静剂。协助病人取坐位或半卧位休息，此位置有利病人呼吸。解开领扣，松开裤带，避免胸腹受压和不必要的搬动。清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。,突发呼吸困难,5、无创机械通气 6、建立人工气道，有创机械通气 7、对有可疑药物过敏者，及时停药(如力尔凡等药物引起的过敏

8、),给予糖皮质激素治疗,突发呼吸困难,四、心源性哮喘 心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等 引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可 与支气管哮喘相似。,突发呼吸困难,特点： 1、既往有高血压或心脏病历史 2、伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰 3、也可存在两肺大量哮鸣音，但多可同时闻及两下肺大中水泡音。 4、心电监测多伴有心率快、血压高。,突发呼吸困难,处理： 1、吸氧,加强监测,给予心电、血压、血氧监测，一级护理，必要时重症记录。尤其注意记24小时出入量。建立静脉通路。常规检查心电图、床旁胸片、血气分析、电解质、BNP 2、如无呼吸系统疾病史，可酌情给予镇静剂 3、给予强心剂,突发呼吸困

9、难,4、给予利尿剂 5、扩血管药物 6、慎重补液。 7、给予解痉剂，解除气道痉挛。常用的有局部雾化吸入药物（但慎用2受体激动剂）、糖皮质激素、老年患者慎用茶碱等。 8、无创呼吸机辅助呼吸,突发呼吸困难,五、肺不张 肺不张指全肺或部分肺呈收缩和无气状态。 肺不张可能为急性或慢性，急性肺不张可见于 脑外科术后患者、也可见于脑血管疾病等影响 咳痰能力的患者、也可见于肺部肿瘤合并脑 梗塞等患者。,突发呼吸困难,特点： 1、有导致排痰不畅的诱因，或存在气道梗阻性疾病的基础。 2、突然出现呼吸困难，或突然的血氧饱和度下降，听诊示一侧呼吸音低，伴一侧胸廓塌陷，伴一侧叩诊浊音。,突发呼吸困难,处理： 1、吸氧

10、、加强监测护理、常规检查心电图、血气分析、床旁胸片 2、转入RICU,在医护密切配合下，严密监测、完善准备好各种抢救设备的情况下经纤维支气管镜吸痰 3、对应用机械通气的患者，可给予调整潮气量 4、大剂量沐舒坦治疗，超出说明书应用范围，需医务处备案，患者知情同意后应用,突发呼吸困难,六、气胸气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔， 造成积气状态。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。,突发呼吸困难,特点：气胸较为少见，患者既往可能有气胸 病史，可能存在肺气肿、肺大泡等病史，此 类患者如出现呼吸困难，应想到这一疾病的 可能，及时予以床旁胸片检查。 典型的气胸查体可表现为：一

11、侧胸廓膨隆、 叩鼓、听诊呼吸音减低或消失，结合体征， 尤其重要，要做到影像学检查和查体相符。 但有时可不典型，因此容易漏诊。,突发呼吸困难,处理： 1、吸氧、加强监测护理、常规检查心电图、血气分析、床旁胸片 2、一旦证实为气胸，及时请胸外科医师会诊，我们这里没有胸外科，可以请急诊外科处理,突发呼吸困难,七、肺栓塞 肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质 进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引 起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其 余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉 输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻 断。神经科常见原因为长期卧床、应用脱水药 物。,突发呼吸

12、困难,特点： 1、多存在肺栓塞的高危因素：如下肢深静脉血栓形成 2、典型表现：症状：三联征：胸痛、咯血、呼吸困难；体征：无明显特异性；血气分析：PaO2动态下降，出现型呼吸衰竭；心电图：动态改变：Sq ；D-D二聚体增高；确诊需CTPA。 但多数患者症状不典型，需靠辅助检查发现。,突发呼吸困难,处理： 1、吸氧、加强监测、一级护理、常规检查心电图、血气分析、床旁胸片、D-D二聚体、如条件允许，急查CTPA 2、绝对卧床 3、一旦证实为肺栓塞，及时给予溶栓或抗凝治疗。注意：肺栓塞的治疗具有指南可依，溶栓或抗凝均存在风险，应知情同意后实施。,突发呼吸困难,4、手术取栓 5、介入碎栓 6、支持对症处

13、理 7、原发病治疗,突发呼吸困难,八、睡眠呼吸暂停低通气综合 Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，SAHS是指 各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停 和（或）低通气、高碳酸血症、睡眠中断， 从而使机体发生一系列病理生理改变的临床 综合征。,突发呼吸困难,特点： 1、症状 （1）日间：嗜睡、头晕乏力、精神行为异常（注意力不集中、记忆力、判断力下降等）、头痛、个性改变（烦躁、易怒、焦虑等）、性功能减退 （2）夜间：打鼾、呼吸暂停、憋醒、多动、多汗、夜尿、睡眠行为异常（恐惧、惊醒、梦游、呓语、幻听等） 表现多样、不易察觉、易于忽视,突发呼吸困难,体征：多体型肥胖、下颌发达、

14、颈短粗、口 唇发绀、颜面似有水肿、表情淡漠、反应迟 钝、有时可有原发病表现：如咽腔可有狭窄、肢端肥大等。,突发呼吸困难,疑似患者应及时行多导睡眠图检查，以明确 诊断，并使患者及家属知情，告知如不及时 治疗，可能出现多种并发症（高血压、糖尿 病、肺心病等），并可能夜间窒息死亡。以 避免医疗纠纷隐患。,突发呼吸困难,处理： (一)、一般处理 1、原发病处理：积极寻找原发病：请耳鼻喉会诊、手术、安装矫形器、甲状腺功能检查等。脑血管疾病、心力衰竭的处理等等。 2、并发症处理：高血压、糖尿病等。,突发呼吸困难,3、对症处理：氧疗、呼吸兴奋剂治疗主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症。用药：阿

15、米三嗪、乙酰唑胺、茶碱 4、无创呼吸机辅助呼吸 5、气管切开，有创呼吸机辅助呼吸,突发呼吸困难,(二)、夜间窒息处理 1、叫醒患者，变换体位 2、无创呼吸机辅助呼吸 3、一般处理：吸氧、监护、一级护理、重症记录、心电图、床旁胸片、血气分析等。 4、气管插管、有创呼吸机辅助呼吸。,突发呼吸困难,九、喉头水肿 喉头水肿为喉部松弛处的粘膜下有组织液浸 润。其病因有感染性和非感染性两大类。喉 梅毒等以及咽部或颈部的急性化脓性炎症所 引起；非感染性喉水肿可因心脏病、肾炎、 肝硬化、甲状腺功能低下，过敏性或遗传性 如注射青霉素，口服碘化钾、阿斯匹林、虾、蟹等原因。我科多见为药物过敏。,突发呼吸困难,特点：

16、 用药过程中突然出现呼吸困难、缺氧表现： 大汗、惊惧、烦躁、挣扎等。 体征： 1、大气道阻塞表现：吸气性呼吸困难、三凹征、口唇发绀 2、血管性水肿表现：唇及颜面部水肿、严重的舌肿胀、颈部肿胀 3、声音嘶哑、发声困难,突发呼吸困难,急性的喉头水肿一旦发生，可迅速恶化，引起致 死性的气道梗阻。应积极抢救。争分夺秒。 1、如为过敏因素引起，立即停止应用可疑致敏药物、维持静脉通路，给予生理盐水或葡萄糖、给予激素治疗，静脉给药，地塞米松或甲强龙。 2、一般处理 3、气管插管 4、气管切开,突发呼吸困难,十、喉及气管异物 指异物误入喉或气管，阻塞呼吸道，引发呼 吸困难。 特点：多见于小儿，成人或老年人亦可见， 如为脑血管病、或脑外科手术术后患者等患 者，由于咳嗽反射不敏感，症状常不典型， 容易漏诊。,突发呼吸困难,因此，应及时行床旁胸片检查，如情况允许 行胸部CT检查。 我们曾发现假牙脱落，误入气道的。 处理：一般处理外，密切监测下经纤支镜钳 取异物，或请耳鼻喉科会诊，全麻下、或局 麻下应用硬管支气管镜取出异物，如异物滞 留时间过长，必要时开胸手术取出异物。,突发呼吸困难,十一、呼吸肌和隔肌麻痹 神经内科疾病患者有时可合并呼吸肌和膈肌 麻痹，如格林巴利综合征、重症肌无力等。 机制包括肌源性和神经源性。单纯损伤膈神 经的病例也有。,