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1、硬脊膜穿刺后头痛的防治进展,广西医科大学第一附属医院 胡振快 教授,前 言,蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔阻滞时意外穿破硬脊膜及诊断性腰穿后常有发生与体位改变有关的头痛（ PDPH ），目前人们称为硬脊膜穿破后头痛，与腰麻后头痛一样，是常见的并发症。,前 言,尽管人们在操作技术，穿刺针形状和类型和药物等作改进，麻后头痛的发生率虽有所降低，但仍有发生。多年来人们一直探索如何减少PDPH，摸索最好的治疗效果。,挑战和思考！,一、PDPH的定义,国际头痛协会对PDPH(post dural puncture headache )的定义是：在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧
2、，平卧后30min内消失或缓解。头痛一般发生于前额和枕部。头痛发生的时间一般在术后2天内，也有约25%的病例3天后出现。,二、相关解剖,1、脑膜：分硬脑膜、蛛网膜及软脑膜三层，是痛觉敏感结构。 （1）硬脑膜：是两层致密纤维膜，位于颅骨内膜，覆盖整个颅腔，构成颅内隔膜。（2）蛛网膜:是由紧密结合的上皮细胞层叠而成，包裹着CSF，外面有多数细结缔纤维组织与软脑膜相连。(3)软脑膜:是一层薄膜，与脊髓表面紧密相连，进入脊髓腔内。,二、相关解剖,2、脑脊液（CSF）：从脑室的脉络丛分泌总量：约120150ml，其中6070ml在脑 室，3540ml在颅蛛网膜下腔，椎管内蛛网膜下腔内约2530ml，PH
3、：7.4，比重：1.0031.009，生成速度：0.3ml/min.每日产生量：约150450ml，压力：平卧位:100mmH2O，侧卧位：70170mmH2O，坐立位：200300mmH2O,三、PDPH发生率,腰麻 3%30% 外科手术为13% 妇产科18% 硬膜外麻醉误穿破 30%76.5% 腰-硬联合麻醉 0.30.8%,三、PDPH发生率,四、症状,部位：双侧额部及眼后部、枕部并可放射至颈部 特征：与体位有关，直立15min时头痛加剧、平卧时减轻 临床表现：阵发性或持续性胀跳痛并有恶心，头痛 个别有视觉障碍、听觉改变 发作时间：头痛多在手术后12h72h发生，也有报道少数即刻发生。一
4、般714天消除，不治疗的头痛可持续数周，甚至有1年以上,五、PDPH病因及机制,PDPH发生机制有两种理论： （1）脑脊液（Cerespinal fluid, CSF）持续渗漏使脑失去支持，引起脑膜牵拉，尤其是硬脊膜和大脑等，而脑膜是痛觉敏感结构；100余年前Bier提出PDPH与CSF外漏有关，新近研究仍支持这一观点。,（2）硬膜的血管较少，血供较差，穿刺留下的针孔需时2W才能愈合，闭合前CSF不断流失，当CSF损失量大于生成量时，CSF减少，压力低，颅内压降低，引起代偿性脑血管扩张，颅内静脉扩张又引起脑位置下移，然后脑膜出现张力。腺苷酸受体的激活是一个未被广泛接受的机制假设,五、PDPH病
5、因及机制,重要危险因素包括：年龄、性别、穿刺针直径、针尖类型、针尖穿破硬膜的方向，以前有无PDPH病史，偏头痛病史、椎管结构异常、反复穿刺操作。,五、PDPH病因及机制,年龄：年青病人更易出现PDPH，绝经前女性出现PDPH的发生率为男性的2倍，,五、PDPH病因及机制,穿刺针越细PDPH发生率越低。 笔尖式穿刺针（Sprotte, whitacre）有一个侧孔，因此出现PDPH的概率要比切割式针尖（Quineke）低。 穿刺过程中针的斜面转动也很重要。针的斜面垂直于硬膜长轴时发生PDPH的机率是平行硬膜长轴方向的2倍。 椎管内阻滞穿刺次数越多，出现PDPH的危险越大 。,五、PDPH病因及机
6、制,五、PDPH病因及机制,如果病人有偏头痛或PDPH病史，更容易出现PDPH,五、PDPH病因及机制,腰部的硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大，PDPH与穿刺部位也有关。,五、PDPH病因及机制,六、预防与治疗,（一）预防： 1、腰穿刺针的选择：最为理想的是26G笔尖样穿刺针，针尖斜面呈纵向穿刺，既达到麻醉效果又能防止针口过大和脑脊液漏出。避免使用粗针及针尖较尖锐的穿刺针行硬膜外腔穿刺。,六、预防与治疗,（一）预防：2、局部麻醉药的消毒应采用高压蒸气灭菌，不宜浸泡消毒，避免消毒液从安培裂缝进入局麻药液中。3、穿刺前应用消毒液擦拭双手，然后戴无菌手套，穿刺部位皮肤消毒后
7、应待干燥后用灭菌纱布擦净，小心准确操作，避免重复穿刺。,六、预防与治疗,（一）预防： 4、患者取自然侧弯卧位，脊柱略弯曲，使骨突适当分离，不要过度曲背。 5、穿刺和注药要无菌操作。 6、有研究报导，硬膜穿破可选用蛛网膜下腔置管，认为在破口处放置导24h可使机体产生炎性反应使裂口闭合。,（二）病人的准备 1、术前谈话，消除病人的紧张情绪，正确认识和对待并发症。 2、术前术中术后维持足够的血容量，避免输液不足，引发术后头痛，手术当天液体入量成人不少于3000ml，术后一次输液25004000ml，术后出血应及时补充红细胞或全血，维持循环稳定，避免低血压。 3、术后卧床休息24h。,六、预防与治疗,
8、（二）治疗： PDPH的治疗分为保守治疗和有创治疗1、保守治疗包括：卧床休息 镇痛、镇静静脉输液：晶体液25003500ml/日蒸馏水2025ml药物治疗: 咖啡因苯甲酸盐500mg+生理盐水 500ml静滴咖啡因300mg口服,六、预防与治疗,（二）治疗： 2、有创治疗：包括蛛网膜下腔放置导管注射生理盐水，硬膜下腔注射生理盐水，硬膜外血补片疗法（epidural blood patch, EBP），硬膜注射胶体液。,六、预防与治疗,2、有创治疗： 硬膜外腔注射盐水，就穿刺点或下一间隙，用温暖的生理盐水30ml40ml注入硬膜外腔或骶裂管腔。对硬膜外意外穿破的病例，可放置导管，保留24h，必要
9、时往蛛网膜下腔注入生理盐水10ml，有一定的作用 。,六、预防与治疗,2、有创治疗： 硬膜外腔注射胶体液：有学者术后持续输入低分子右旋糖酐防治硬脊膜穿破后头痛，术后硬膜外腔注入吗啡1mg加低分子分旋糖酐10ml，观察无异常后接持续输入镇痛泵，按2ml/h速度持续注入镇痛复合液（100ml低右+吗啡4mg）至术后4872h，结果未见有PDPH。,六、预防与治疗,新近研究报道，对硬脊膜穿破术后硬膜外腔注入贺斯（HES200/0.5）20ml，后用贺斯与小剂量芬太尼混合持续PCA，结果比注射生理盐水组疗效显著。,2、有创治疗： 、硬膜外血液补片（自体血补片（EBP）当今已广泛应用，已成为保守治疗无效
10、的严重PDPH的“金标准”，此系1960年Gormley创用的硬膜外充填血疗法，方法：在保守治疗724h后PDPH未好转时，抽取自身肘前静脉血1015ml，在10秒钟内注入硬膜外腔，注后平卧1h。,六、预防与治疗,、硬膜外血液补片,效果：有人报道95%的患者在一次充填注血后24h内甚至注射后即有效。如果第一次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99%。,原理：可能是压缩了硬膜外空间从而增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块阻止CSF泄漏；注入的血液会在硬膜外腔扩散714个节段，向上扩6个，向下扩3-5个节段。MRI显示：血片主要凝集在硬膜外后方间隙内，也向前和推间孔、椎旁扩散。,、硬膜外血液补片,EBP的适应症：中度到重度的PDPH， EBP的并发症：常见的有后背痛，心动过缓，马尾综合征，颅腔积气，蛛网膜炎，腹痛腹泻以及脑出血以前做过EBP 及HIV病毒感染者不是硬膜外麻醉的禁忌症,、硬膜外血液补片,谢谢 !,
