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1、骨盆骨折的急救,普陀人民医院六横分院 马志伟,骨盆骨折较为常见的高能量损伤 年发病率2-3万 占全身骨折3-8% 死亡率10-20% C型骨折25-60% 开放性骨盆骨折更高,骨盆骨折,骨盆骨折治疗重点,早期急救 80%骨盆骨折死亡发生在伤后6小时内-王满宜，骨盆骨折治疗的研究现状.中华创伤杂志,2008,24(3),早期急救成功的关键,第一黄金时间-伤后46小时内 正确的复苏路线 合理的早期急救措施 有效的控制大出血 按损伤控制理论处理合并伤 简单 有效 恢复骨盆稳定性,我国骨盆骨折急救现状,1、急救路线流程不统一-不同医生急救流程不同，或非专业急救医生 2、大多发生在基层成功率低-救治骨盆
2、治疗经验少-医护条件有限 3、各医院急救机构设置不一致,王满宜教授总结我国骨盆骨折急救路线,急救路线,生命体征ABCD,物理检查（一次）,上肢输液 2000ml/20min,化验室检查,束带,不平稳,X光、CT,外固定架、填塞,不平稳,造影、栓塞,平稳,外固定架,手术2-6天,除外外科情况,三步走,迅速评估、复苏,固定、止血,再次评估、止血 处理合并伤,骨盆骨折急救流程-四步走,第一步：迅速评估、液体复苏 第二步：临时骨盆固定 动脉造影栓塞 第三步：如病情不能控制-纱布填塞、结扎 髂内动脉 第四步：合并症处理，病情平稳后最终处理,第一步急救措施 黄金急救-接诊后一小时,迅速评估病情、物理检查
3、抢救、复苏（ABC） 液体复苏（三阶段方案）,液体复苏,是最早、最有效的复苏手段 即刻进行，多通道 原则：三阶段方案 早期急救以一阶段方案为主,液体复苏三阶段方案,第一阶段：活动性出血期（8小时内）以平衡盐液和浓缩红细胞为主血管活性药物应用 第二阶段：血管外液体扣押期（组织水肿13天）胶体与晶体液相结合 第三阶段：血管再充盈期（3天后-休克恢复期）减少输液量、适当应用利尿剂,第二步急救措施,临时固定骨盆 血管造影栓塞 要求：1.医生头脑清醒，判断准确2.采取有效的止血措施,一、骨盆容积控制,原理：圆柱体积=4/3半径34.2半径3 骨盆骨折移位3cm可使容积增加2倍,骨盆容积控制方法,简单 快
4、速 有效 1.骨盆束缚带 2.床单 3.PASG(冲气式抗休克服) 4.外固定架 45.C-clamp（C型钳）,1）骨盆束缚带,迅速、简便,固定部位,Bottlang等对尸体进行力学实验分析采取不同部位复位骨盆所需的力因此：推荐经大转子固定 优点：腹部检查、腹股沟血管穿刺、血气分析操作方便,股骨大转子及耻骨联合180N耻骨联合和髂骨翼正中228N髂前上棘和髂骨翼之间262N,2）床单,优势：迅速、简便、有效,3)PASG,优点:简单 快速 安全 可逆 骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用 缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少,4）外固定架,临时固定骨盆 减
5、少骨盆容量 有效减少出血量 操作方便,外固定支架,二、介入止血法-经动脉导管栓塞,优点：微创止血，创伤小、效果好 适应症：适用于中等量出血 栓塞部位：双侧髂内动脉栓塞 栓塞剂：血凝块、明胶海绵,介入止血注意事项,对于出血量大、生命体征不平稳者不适合 评估病人在造影期间无心脏骤停风险 注意栓塞后再次出血 穿刺部位及时压迫 对设备和技术要求严格,第三步 外科干预止血,第二步病情不能控制继续此步 纱布填塞-针对开放性骨盆骨折、静脉丛出血、结合外固定支架效果更佳，特点：简单、有效 暂时性腹主动脉阻断-适用于以上措施不能奏效者，特点：快速阻断盆腔血供、达到有效止血目的 髂内动脉结扎-适用于腹膜后血肿、广
6、泛盆腔渗血，可联合暂时性腹主动脉阻断术应用，可单侧或双侧，特点：止血效果肯定 修复血管损伤-主要大血管损伤应修复、重建，小血管、不知名血管可结扎止血,纱布填塞,暂时性腹主动脉阻断,指征：（1）36小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者（2）休克不能纠正者（3）顽固性出血 意义：（1）阻断后只进不出，保证主要脏器血供，为进一步抢救争取了时间（2）便于手术操作、视野清楚、减少手术时间（3）操作简单 迅速 效果确切,暂时性腹主动脉阻断,注意事项：阻断位置-肾动脉分支以下（必要时可加造影剂透视确定，L1平面以下） 阻断时间：6090分钟，可开放球囊、间歇阻断,髂内动脉结扎术,效果国内外意见不一，
7、有学者说盆腔侧枝循环丰富，不能达到止血目的，有学者建议双侧结扎才有确切效果，大多持肯定态度 王满宜，周东生教授：适用明确的盆腔出血时，尤其在暂时性腹主动脉阻断应用后，结扎髂内动脉效果确切,血管损伤修复,骨盆骨折合并休克时血管损伤率约50%，死亡率极高 经介入治疗不能控制的出血 经血管造影确诊的较大动静脉 越早越好 直接修复、血管移植或人造血管,第四步 合并伤的处理,按损伤控制理论处理合并伤 骨盆骨折死亡患者大部分死于合并伤而非骨折本身,尿道及膀胱损伤,在骨盆骨折中常见，发生率13%，男性尿道膜部损伤多见，女性膀胱损伤多见 处理：早期行尿道会师术膀胱造瘘，3-6个月行尿道会师或吻合修补,直肠、肛
8、管损伤,临床发生率16.7% 隐匿性、易漏诊 感染率高 诊治上极具挑战性,直肠肛管损伤,伴有直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折 死亡率为45% 感染率为70%,直肠肛管损伤,处理原则：1.反复冲洗伤口2.彻底清创-尽量去除伤口及直肠内异物3.48小时内行结肠造瘘术（超过48h感染率 上升至75%）4.远端直肠内清净、直肠肛门后彻底引流5.术后足量、联合应用抗生素预防感染,女性生殖道损伤,机制：耻骨支、坐骨支骨折端直接刺入阴道 极易漏诊：女性骨盆骨折应常规检查，复合伤阴道流血要注意有无骨盆骨折 一旦确诊，急症修补，预防后遗症 骨折块明显移位，一并固定,骨盆骨折阴道损伤,神经损伤,骨盆骨折部位不同引起不同的神经损伤 手术入路不熟可造成医源性损伤 治疗应持积极态度，症状严重、保守无效或有足下垂者应积极手术探查，断裂者行外膜端对端吻合 足踝部后遗症可后期功能重建,
