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1、银川市社会办医机构、民营医疗机构质量考核标准 （门诊部、诊所、口腔诊所、中西医结合诊所、卫生所、医务室、医学美容诊所等）机构名称：考核组长：考核人：成绩：年月日考核内容分值评分标准扣分得分备注一机构基本标准20 分1、房屋4分考核办法：实地考察（1）房屋及设置符合医疗机构基本标准 2分（2）外环境整洁，无污物，无污水，无痰迹，无蚊蝇，无乱涂写, 无卫生死角 0.5分（3）室内整洁卫生，通风良好，空气清新，光线充足；医疗设施及物品摆放整齐，规范有序，墙壁和地面粉刷装修新颖、明亮 0.5分（4）通讯、供电、上下水道、卫生间设施齐全 0.5分（5）有灭火器等必要的消防设施 0.5分 扣分项： 未使用
2、统一牌匾扣5 分。2、设备6分考核办法：查阅资料，现场操作考核。（ 1） 基 本 设 备 与 开 展 诊 疗 科 目 相 应 设 备 种 类 及 数 量 齐 全 ， 性 能 良 好 ， 设 备 定 期 校 验 检 测1 分（2）有简易急救设备（氧气袋、简易呼吸器、开口器、舌钳、口咽通气管等），实地考核急救技能。5 分3、人员10分考核办法：实地考察（1）人员的配备（数量、比例、学历、职称、工作经历、年龄等）符合医疗机构基本标准； 4分（2）从业人员档案材料齐全，专业技术人员取得相应执业资格，持证上岗 6分扣分项： 聘用卫生技术人员未在上级卫生行政部门备案，查到一人扣5 分。考核内容分值评分标准
3、扣分得分备注二机构管理75 分1、规章制度建设2分考核办法：查阅资料（1）认真学习贯彻执行卫生法律、法规、部门规章，各种规章制度健全，各级各类人员岗位职责明确，成册可用 1分（2）国家制定或认可的医护理技术操作规程健全，成册可用 1 分2、医疗管理14分考核办法：随机抽取当年一定数量的处方，并与相应门诊日志对照检查；抽取前两年处方，检查处方保存期限；随机询问患者是否书写病历。（1）诊病书写病历和处方，病历由患者本人保管，患者凭处方取药 2分（2）门诊日志登记齐全，其编写日期与门诊病历及处方编号和日期一致 1分（3）处方上机构名称、处方编号、科别、患者姓名、性别、年龄、日期、药名、规格、数量、用
4、法、用量、金额、医师姓名及签章、配方人姓名等项目填写齐全( 缺 1 项扣 0.5 分) 5分（4）病历、处方书写规范、字迹清晰、整洁、无错别字、无涂改（上级医师修改除外，但须按要求修改，签名并注明日期） 1分（5）诊断准确，用药合理 4分（6）处方按规定保存期限妥善保存 1分扣分项： 不使用统一医疗文书扣5 分。3、护理管理7分考核办法：实地考察，查阅资料，现场操作考核。（1）有健全的护理管理制度，工作有序，职责明确 1分（2）护理人员掌握各项工作流程及标准，实地考核护理操作技能。 3分（3）各种护理操作严格执行“三查七对” 1分（4）病人床单位清洁、整齐、干燥，无污渍、碎肖、尿迹、血迹等。
5、1分（5）保证输液通畅，加药、换药及时，液体现用现配。输入药品名、滴数与输液卡上的内容一致。 1 分考核内容分值评分标准扣分得分备注二机构管理75 分4、院内感染控制24分考核办法：实地考察，查阅资料（1）建立院内感染管理制度，有专（兼）职人员负责院内感染管理工作，定期培训，医务人员掌握相 关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识。 2分 （2）治疗室清洁区和污染区划分合理，标识清楚。有流动水洗手设施。 2分 （3）诊疗及护理操作严格执行无菌技术操作规程。 1分 （4）空气、地面、物表按规定时间（紫外线或消毒剂）及时消毒处理。紫外线灯保持清洁， 紫外线灯管辐照强度每半年检测一次，有记录。 2分 （
6、5）使用符合规定的消毒剂，镊子罐、碘酒及酒精瓶等容器每周灭菌2 次，同时更换消毒剂。 1分 （6）无菌物品必须一人一用一灭菌，有灭菌标识及日期。无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物 品分室（柜）放置。 2分 （7）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2 小时后不得使用。启封抽吸的溶媒 超过 24 小时不得使用。 2分 （8）常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌。各种无菌包一经打开，使用时间不得超过24 小时。 2分 （9）医务人员进行各种诊疗和操作前后及时洗手或手消毒。 1分 （10）器械用后随时清洁消毒，应打开轴节并完全浸泡于消毒液内。 2分 （11）压舌板、弯盘、治疗碗、止血带
7、、体温计等一人一用一灭菌（消毒）。 1分 （12）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液每日更换 灭菌水。口腔科手机、车针、模具及其它治疗器械一人一用一灭菌（消毒）。 1分 （13）有抗菌药物及激素使用管理制度，合理使用抗菌素及激素。 1分 （14）床铺（椅位）整洁，湿式清扫，一床一套，用后消毒。 1分 （15）卫生间、治疗室、诊室（观察室）拖布分室使用，标识清楚，用后清洗消毒悬空凉干。 1分 （16）医疗废物与生活垃圾分类贮存于规定的包装物内，锐器用后放入利器盒中，包装物或容器整洁、 密闭、无破损、渗漏及其它缺损。 1分 （17）医疗废物无转让、无买卖、无流
8、失、无泄漏、无扩散、无意外事故，医疗废物的来源、种 类、重（数）量、收集、运送、暂贮、交接时间、去向、经办人等记录齐全。 1分扣分项： 灭菌消毒不合格扣5 分；重复使用一次性医疗用品扣10 分；医疗废物未按规定管理扣5 分。考核内容分值评分标准扣分得分备注二机构管理75 分5、继续教育工作3分考核办法：查阅资料（1）全体专业技术人员完成自治区继续教育委员会规定的继续教育任务，即中级及以上职称每年 25 学分，初级职称每年20 学分，有学习笔记。 2分（2）完成各级卫生行政部门举办并规定参加的学习班及学习内容，有学习笔记。 1分6、明明白白看病4分考核办法：实地考察（1）医疗机构执业许可证、诊疗
9、科目、诊疗时间、收费项目及其收费标准、法定代表人及从业人员照片、 监督电话号码等悬挂于明显处 3分（2）透明用药、透明配发药、透明输液，病人知情明白。 1分扣分项： 有乱收费、超标准收费、分解收费现象扣4 分。7、规范服务管理2分考核办法：实地考察，查阅资料（1）诚信执业，不违规举办义诊活动 0.5分（2）工作人员着工作服，戴工作帽，佩胸牌上岗，长发盘起，裙子不长出工作服，工作时间不戴耳环、戒指、手链，不浓妆艳抹，举止端庄，语言文明 0.5分（3）机构内设有痰孟、果皮箱或纸篓，有禁烟、禁吐痰标志 0.5分（4）机构内设有健康教育宣传栏、健康教育处方等 0.5分8、医疗差错及事故的防范3分考核办
10、法：查阅资料（1）有专（兼）人负责医疗质量监控和医疗差错及事故的防范工作，监控制度及措施和登记报告制度健全，有医疗事故防范与处理措施 1分（2）严格执行医疗事故处理条例，发生差错、事故或纠纷时及时向卫生行政部门报告 1分（3）发生医疗差错事故或纠纷时，妥善保管封存病历、处方等医疗文书及药瓶、输液器具等实物 1 分扣分项： 发生医疗事故扣3 分。考核内容分值评分标准扣分得分备注二机构管理75 分9、药品医疗器材管理7分考核办法：实地考察，查阅资料（1）有专（兼）职人员负责药品及医疗器材的进出、保管等工作；管理制度建立健全，成册可用 1 分（2）药品及医疗器材进货渠道正规、规范、合法、证照齐全；
11、1分（3）药品及医疗器材分类放置，名实相符，帐物相符，标识醒目，药品不席地存放 1分（4）药及医疗器材库房宽敞、通风、干燥、遮光、防火、防水、防湿、防鼠、防盗、防蛀 1 分（5）抢救药品齐全、定数、定位、标签分明，无过期 2分（6）麻醉药品专人专管，帐物相符，使用交接有登记 1分扣分项： 查出伪劣、过期、变质、失效、“三无”药品和违禁药品及医疗器材扣7 分。10、其它9分考核办法：实地考察（1）加强卫生统计工作管理，按要求及时向卫生行政部门、准确上报卫生统计信息数据（现场收取本年度卫生统计各类报表）。 4分（2）年内无医疗差错，无新闻媒体曝光，未受卫生行政部门及其它有关部门处罚 1分（3）在本年度执业活动中，受过不良执业行为积分的，每积2 分扣本年度考核分1 分。 4分扣分项：投诉1 次扣 3 分。三、传染病防治及应对突发公共卫生事件5分考核办法：实地考察，查阅资料（1）有专（兼）职人员负责传染病防治工作，传染病监测、登记、报告制度及应急措施健全， 传染病按规定登记、报告，资料
