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1、重点部门的医院感染管理,广东省医学科学院 广东省人民医院 侯铁英 ,一、重点科室包括：,1、重症监护病房 2、手术室 3、供应室 4、血液透析室 5、内镜中心 6、口腔科 7、产房 8、新生儿科,二、医院感染管理关键环节,人员管理 医疗用品管理 环境管理 目标监测：多重耐药菌 抗菌药物管理,三、各重点科室医院感染管理 具体要求,检查标准,医院感染管理办法 广东省医院管理评价实施细则指南（2009试行）,考核内容和检查要点,考核内容：重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 检查要点： 查文件、资料
2、和实地查看,卫生部关于印发医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（卫医发（2005）73号文） 手卫生设施和执行情况 医务人员的职业安全防护 器械洗消流程及灭菌效果监测,口腔科,医院手术部（室）管理规范（试行）要求 基本条件： 布局合理：遵循医院感染预防与控制的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术部（室）应设有工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线，流向合理。 分区明确：分为辅助区域和工作区域。 设立不同净化级别的手术间，隔离手术间应当靠近手术室的入口处，用于感染患者的手术。 温控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建
3、筑技术规范GB503332002的标准,手术室（1）,医院感染预防与控制 1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范 。2、手术部（室）建筑布局和设施应符合环境卫生学和医院感染管理的要求 。3、手术部（室）应当通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等措施 。4、手术部（室）应当严格限制非工作人员的进入。,手术室（2）,5、手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。手术间手术完毕后，及时进行清洁消毒后才能再次使用。手术间实施连台手术，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、手术台面、灯、地面等进行清洁处理。 6、预
4、防手术部位感染的措施：包括手术患者的皮肤准备、血糖控制、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程发生低体温等与手术部位感染相关的工作。 7、手术器械及麻醉物品的管理：外租器械,手术室（3）,ICU（1）,重症医学科建设与管理指南（试行）要求基本条件 1、整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性 2、每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 3、医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床
5、至少每2床1套。,医院感染管理1、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。2、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，3、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。4、落实隔离制度：经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。5、人员管理：严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。6、内镜的洗消管理,ICU（2）,产房和爱婴区,环境：布局流程、分区、产房设施 消毒隔离：标准预防的原则 胎盘的处理 爱婴区管理,内镜室,卫生部关于印发内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的通知（卫医发（2004
6、）100号文） 消毒灭菌方法、登记和监测记录,导管室,按手术室管理原则进行管理； 使用的导管证件及使用后的处理 一次性使用的导管，不得重复使用,实验室,环境卫生和人员防护 采血设施及操作 验单处理 标本废物类的处理 菌种、毒种按传染病防治法进行管理,消毒供应室,中华人民共和国卫生行业标准第1 部分:管理规范 第2 部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范 第3 部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准2009年4月1日发布，2009年12月1日实施,均为强制性卫生行业标准 1、必须执行的 2、管理、监督的共同依据。 共同构成对医院消毒供应中心的管理、技术操作和监测的标准要求即不能偏驳 粗线条、原则性规定为最低
7、要求。 用辞：应必须宜推荐、建议（个别条款）可允许、可以（个别条款）,标准执行中应注意的问题,1、加强管理与监督 2、认真贯彻落实标准 3、医院在执行中应根据本标准原则不断完善、细化本院管理制度、岗位职责、各项设备操作规程、各项操作的标准操作流程。,重点关注,酸化水作为内镜消毒剂？ 新生儿病房的管理 血液透析室的管理 负压隔离病房,血液净化病房,一次性医疗用品和可复用的血液透析器的管理：血液透析器复用操作规范； 血液净化标准操作规程（2010 版）,血液净化标准操作规程（2010 版）,第三章 血液净化感染控制操作规程,一、感染控制基本设施要求 结构和布局 手卫生设备 工作人员防护设备 隔离病
8、人透析设备、人员、用物等准备。,二、治疗前准备 透析病人乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测要求。 知情同意书签署 建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。三、工作人员着装及个人保护装置穿戴要求。 四、工作人员手卫生要求 五、治疗物品转运,六、透析机消毒要求： （一） 透析机器外部消毒 （二） 机器内部消毒 七、透析消耗品使用消毒处理要求 八、空气和物体表面消毒要求 九、医疗污物及废物处理 十、感染控制监测 （一） 透析室物体表面和空气监测 （二） 透析患者传染病病原微生物监测 （三） 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。,十一、医务人员感染监测及防范 （一） 工作
9、人员应掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范。 （二） 对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于 乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。 （三） 工作人员遇针刺伤后 十二、传染病报告发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。,血液透析器复用操作规范,1、复用人员资格与培训要求,从事血透器复用的必须是经过培训的专门人员。 培训内容包括：透析基本原理，血透器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，复用对血透器的影响，以及评价血液透析器能否复用的标准。 培训档案：包括培训内容
10、、题目、参加者姓名、日期和时间、考核结果。,2、血液透析器的复用要求,下列患者使用过的血透器不能复用： HBV标志物（+）患者、HIV患者或携带者、其他可能经血传播传染病的患者、对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者。 HCV标志物（+）患者使用过的血透器在复用时应与其他患者的血透器隔离。,建立血透器复用手册，包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。 复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血透器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、血透器功能和安全性测试结果。,3、水处理系统消毒要求,砂滤器反冲1次/日 碳罐自动冲洗23次/周，每周监测1次余氯。余氯0.1mg/L，必须立
11、即更换。软化树脂随时加盐达到饱和状态；每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测1次水硬度。 反渗机彻底消毒1次/季，用0.2过氧乙酸溶液浸泡30min，再彻底冲洗1h（或2%甲醛溶液浸泡12-24h，彻底冲洗2h）。 用于透析的贮水罐必须为密闭装置，开放式贮水罐只能用于透析器复用。贮水罐和管路应每15天消毒1次，用0.2过氧乙酸溶液2%甲醛溶液浸泡20h，再以反渗水冲洗10h。,4、复用间的要求,保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。 贮存区：血透器已处理的存放在指定区域，与待处理的分开放置。 个人防护:防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套和防护衣，必要时应带口罩和面罩。 复用间设有紧
12、急眼部冲洗水龙头或冲眼器。,5、血液透析器的复用,复用标识清楚；复用只能用于同一病人；标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 标签内容：姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间。 运输与储存：清洁卫生的环境中运输，并立即处理，2小时内不准备处理的冲洗后冷藏，24小时完成消毒与灭菌程序。 冲洗和清洁：反渗水冲洗和清洁血室和透析液室，包括反超滤冲洗。,TCV检测：复用后的TCV原有TCV的80%。 透析膜完整性试验：每次复用前 消毒与灭菌：透析器应注满消毒液，消毒液浓度达标，透析器的血液出入口应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。 透析器外壳的处理：用低浓度消毒液（如：0.05%次氯酸
13、钠）浸泡清洗外部的血液及污迹。,废弃透析器的处理：毁形后按感染性废物规定处理。 复用后外观检查：外部无血迹和其他污物；外壳、血液和透析液端口无裂隙；中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维；血液透析器纤维两端无血凝块；血液和透析液的出入口加盖，无渗漏；标签正确，字迹清楚。 复用的次数：根据TCV、膜的完整性试验、和外观检查来决定可否复用，三项中任何一项不符合要求，均须废弃。,使用前检查：标签字迹清楚；透析器无结构损坏和堵塞；端口封闭良好充满消毒液、无泄漏；储存时间在规定期限内；外观正常；冲洗消毒液使其浓度降至安全水平。 用试纸法进行消毒剂残余量检测；并于检测后15分钟内开始透析。 透析结束后，用生理盐
14、水回冲，不得使用空气回冲。,6、监测,每月对反渗水和透析液进行细菌学检测：反渗水的细菌菌落总数必须200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。 每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量2EU/ml。 开展透析用水化学污染物的检测。,目前新生儿病房存在的主要问题,病区面积：新生儿病房及NICU面积与收容数量不匹配，床单位面积及床间距太小 分区管理：感染性与非感染性疾病未分区管理或分区不明确 手卫生：手卫生设施及医务人员手卫生规范落实不到位,如何管理？,1、制定预防与控制新生儿医院感染的管理制度并落实。 2、针对新生儿NI特点，采取相应的控制措施。 3、新
15、生儿病房工作人员掌握预防新生儿NI的知识与技能。,新生生儿病房（1）,新生儿病室建设与管理指南要求基本条件：1、新生儿病室应当设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房。工作区域可分为医疗区、接待区、配奶区、新生儿洗澡区。医疗区包括普通病室、隔离病室，有条件的可设置早产儿病室。2、无陪护病区每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病区应当一患一房，且净使用面积不低于12平方米。3、新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个病室内至少设置1套洗手设施及干手设施。病室内洗手设施及干手设施均应为非手触式。,医院感染预防与控制： 1、通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手
16、术器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。2、空气要清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用动态空气消毒器。3、新生儿病室工作人员上班时要衣帽整齐、换工作鞋、洗手，进入治疗室及进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩，必要时戴帽子、护目镜、手套。未穿工作服不能随意在病房走动。4、定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测。,新生生儿病房（2）,5、医疗器械、器具及物品处理： 医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用消毒。 奶头 ：高温或微波消毒 奶瓶 ：高压消毒，盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。 治疗室冰箱及奶制品存储箱要定时清洁与消毒。早产儿暖箱的湿化液每日更换，用毕终末消毒。 新生儿使用的被服、衣物等用物管理。 6、环境卫生管理。 7、人员管理，尤其是手卫生 9、新生儿管理：隔离制度、常见部位感染的防控,
