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1、1,基层中医药适宜技术手册（中药方剂部分）,2,一、配伍禁忌：十八反歌诀最早见于金代医家张从正所 著的儒门事亲元代医家李东垣所撰珍珠囊补遗药性赋 中也载有这首歌诀本草明言十八反， 半蒌贝敛及攻乌，藻戟遂芫俱战草诸参辛芍叛藜芦。,3,十九畏”歌诀，则首见于明代永乐太医刘纯所撰的医经小学“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂喜能调冷气，若逢石脂便相欺，大凡修合看顺逆,炮监炙煿莫相依” 硫黄畏朴硝，水银畏砒霜， 狼毒畏密佗僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏
2、三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。,4,“十八反”和“十九畏”达成共识后，历代大多中医遣方用药基本上准此而不越雷池一步。有人认为，相反相畏药是古代医家几千年临床经验教训的总结，如触犯配伍禁忌，轻则误病，重则害命，须慎之又慎；也有人认为，古人只说“十八反”，并没有大量的病例来论证是否正确，“十八反”中，除甘草反海藻一组外，其余配伍皆为有毒中药之间相配，其产生的毒性到底是有毒中药本身所致，还是二者配伍后毒性增加所致，并无详细的定论，不足为凭。,5,原则上禁止配伍，但有的可配伍：金匮要略甘遂半夏汤“甘草配甘遂”因势利导攻逐祛饮，治疗留饮欲去证。金匮要略治疗寒饮腹痛证的赤丸方，乌头与半夏合用，除沉寒痼冷
3、，化饮降逆。 千金方中的“大八风散”，乌头与白蔹同用，主治诸缓风湿痹脚弱。,6,明代外科学家医家陈实功外科正宗中的海藻玉壶汤，清热消瘿，化痰软坚，理气散结。方中海藻与甘草同用，相反相激，使“激之以溃其坚”。 清代医家徐大椿兰台轨范中的“大活络丹”，乌头与犀角同用，主治中风瘫痪，痿痹，痰厥，阴疽，流注。清代医家孟文瑞春脚集中的“十香返魂丹”，丁香与郁金同用，主治痰厥中风，口眼歪斜，牙关紧闭，昏晕欲死，等等。,7,国医大师朱良春辨治病证从来都是有是证则用是药，不受“十八反”、“十九 畏”之类成说的约束。其从医六十年来，以海藻与甘草同用治疗颈淋巴结核，单纯性及地方性甲状腺肿大，肿瘤；以人参(党参)与
4、五灵脂同用治疗慢性萎缩性胃炎，胃及十二指肠溃疡；以海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水，渗出性胸膜炎等，认为相反药同用，能相反相成，产生较强功效，运用得当，可起沉疴痼疾。,8,二、妊娠用药禁忌指某些药物具有中断妊娠或堕胎作用，应忌用或慎用。忌用：指绝对不要用。禁用：一般情况下不要用，若病情确属需要，应做好配伍，尽量避免可能带来 的毒副作用。常见的妊娠禁忌药主要有破气、破血、 滑利、有毒之药和某些峻猛药物。如水蛭、 青皮、木通、麝香、甘遂、大戟等。,9,三、中成药的贮藏 1、放置阴凉、干燥、通风环境 2、防霉变、防虫蛀、防鼠害、防微生物污染。 3、包装已破损，有效期已过不宜使用。 4、内服药、外用药分开
5、贮藏，贵重药、有毒药应指定专人保管，并分别使用专柜上锁贮藏。,10,四、中药的服药时间、服药药量与给药方 法 1、中药的服药时间一般情况每日二次，上午一次，下 午一次。 病在上焦，宜食后服。病在下 焦，宜食前服。 攻下、驱虫药：空服时为宜。如大黄、使 君子等。 补益药：饭前服为佳。 截疟药：发病前2小时服。如草果、槟榔等。 健胃及对胃肠有刺激的药：饭后服，如苍 术等；有些甚至需要食物裹服，如鸦胆子,11,安神药：一般睡前30分钟至1小时服。如柏 子仁、朱砂等。 其它药（除上述外）：饭后服为宜。药物不管是饭前或饭后服，服药与进食时间应 相隔1小时左右。 服中成药则以说明书服用方法为准。,12,2
6、、中药用量主要有病情方面（轻缓急重）、药物和应用方面（作用强弱、毒性大小、单味或复方、药物在处方中地位、剂型如何、质地轻重等）和三因：因时、因地、因人（年龄、性别和体质强弱）等。 （1）根据药物性质、特点不同有毒药要严格掌握剂量，一般不允许超过常规剂量。如砒石、马钱子、蟾酥等。贵重药剂量不宜过大，以免造成药材浪费。如牛黄、鹿茸、羚羊角等。,13,（2）根据药物质地轻重不同药物质地重，用量宜大。石膏、牡蛎等。 药物质地轻，用量宜小。薄荷、淡竹叶等。 （3）根据用药目的不同在药方中，主药用量宜大，辅佐药用量宜小。 （4）根据药物剂型不同汤剂及单味药使用用量宜大。丸、散等型剂用量宜小。,14,（5）
7、根据病情轻重缓急病情急重者，用量宜大。病情轻缓者，用量宜小。 （6）因人、因病制宜年老之人，用量应低于成年人；儿童五岁以上为成人用量的12，五岁以下为成人用量的14。 （7）根据患者性别，季节，区域不同一般来说，男患者的用量大于女病人。冬寒夏炎，用量有别。南、北方因地域差异，药物用量也有差异。,15,3、给药方法： （1）给药途径传统途径：口服：汤、丸、散、冲、胶囊、露剂。皮肤粘膜外用：软膏、硬膏、涂擦、 散、浸洗、薰、含漱、点眼剂等。现代途径：除传统途径外，还有气雾吸入，舌下和直肠给药，穴位、皮下、肉、 静脉注射和静脉点滴等。,16,（2）服药方法服解表剂后当饮热稀粥，以助药力。 服泻下剂后
8、，应注意饮食，不宜进生冷难消化的食物，以免影响脾胃的运化。一般1剂/日，2煎2服/剂，重病高热23剂/日，病轻或病后调理1剂/23日。一般宜温服，但高热、出血方宜凉服。对于病情严重者，采用反佐 服法。如阴盛阳衰的患者，当回阳救逆，方用四逆汤，但有时病人出现呕吐拒药现象，方中常加猪胆汁。,17,五、服中药期间的饮食禁忌饮食禁忌是指在服药期间，尽量避免不利于药效发挥的食物，中医称之为“忌口”。因某些食物能同药物产生拮抗作用而降低疗效，甚至完全失效。 1、疾病对饮食的禁忌：如水肿病少食盐；消渴病忌糖；风寒感冒、湿温病症，忌油腻酸涩之物；痰湿阻滞、泄泻腹痛病症，忌生冷瓜果之类；疮疖痈肿等热毒症，忌鱼虾
9、贝类等腥膻之品；热重的病症，忌烟、酒和辛辣、油炸干炒香燥食物；哮喘、过敏性皮炎的病人，应忌食羊肉、色、虾、韭菜等发物。,18,2、药食之间禁忌：含滋补药品如人参、鹿茸、党参、白术、山药、黄芪、地黄、首乌等，要忌吃萝卜。方有威灵仙、土茯苓的方剂忌茶叶；服荆芥时宜忌河豚与无鳞鱼等；服用黄连、甘草时要忌食猪肉；服用丹参、茯苓忌食醋；服薄荷时要忌鳖肉；常服山药忌生葱；鳖甲忌苋菜；蜂蜜忌葱蒜；天门冬忌鲤鱼；白术忌桃和李；地龙忌豆腐。,19,六、中成药的特点与选择 1、中成药的特点中成药是在中医药理论的指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。目前我国现
10、有中成药8000余种。2005年中华人民共和国药典（中药类）收录品种500余种，剂型40余种，科别涉及内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、五官等科。 基层医疗卫生机构配备使用102种。,20,中成药具有特定的名称和剂型，在标签和说明书上注明了批准文号、品名、规格、处方成分、功效和适应症、用法用量、禁忌、注意事项、生产批号、有效期等内容。相对于中药汤剂来说，其特点主要有：（1）中成药无需煎煮，可直接使用，尤其方便急危病症患者的治疗及需要长期治疗的患者使用。（2） 体积小，有特定的包装，存贮方便。（3） 易于携带保存。（4） 副作用较小。（5） 疗效稳定。（6） 节省药材。,21,2、中成药的选择 （1）
11、 临床使用中成药要合理选择给药途径。应遵循能口服给药不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药的原则。 （2） 辨证用药：即依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。是中成药应用的主要原则。传统品种中成药的药物说明书，以中医辨证用药作为适应证的居多。,22,（3） 辨病辨证结合用药：即将中医辨证与辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药。目前上市的中成药有不少品种在西医病名的基础上增加了中医证候适应证，对此类药物可按此原则选药。 （4） 中成药剂型的选择，应根据患者的体质强弱，病情轻重缓急及各种剂型的特点，加以区别，选择
12、使用。,23,七、各剂型中成药的特点 （1）散剂：可供内服或外用。散剂粉末颗粒的粒径小，容易分散，起效快；外用散的覆盖面积大，可发挥保护和收敛作用；制备工艺简单，剂量易于控制，便于婴幼儿服用。但散剂易造成的吸湿性、化学活性、气味、刺激性等方面的影响。 （2）颗粒剂：颗粒剂既保持了汤剂作用迅速的特点，又克服了汤剂临用时煎煮不便的缺点，且口味较好、体积小，但易吸潮。,24,（3）胶囊剂：胶囊剂可掩盖药物的不良气味，易于吞服；能提高药物的稳定性及生物利用度；对药物颗粒进行不同程度包衣后，还能定时定位释放药物。胶囊剂可分为硬胶囊、软胶囊和肠溶胶囊。 （4）丸剂：分为蜜丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸和滴丸
13、等类型。水丸吸收较快；糊丸释药缓慢，适用于含毒性成分或药性剧烈成分的处方；蜡丸缓释、长效，且可达到肠溶效果，适合毒性和刺激性较大药物的处方；浓缩丸服用剂量较小；滴丸可制成速效、高效滴丸。,25,（5）片剂：主要供内服，也有外用或其它特殊用途者。其质量较稳定，便于携带和使用。 （6）栓剂：既可作为局部用药剂型又可作为全身用药剂型，用于全身用药时，不经过胃，且无肝脏首过效应，因此生物利用度优于口服，对肝和胃的刺激性和副作用小，同时适合不宜或不能口服药物的患者。 （7）丹剂：含汞，毒性较强，只能外用。如红升丹、白降丹。,26,（8）膏剂：包括硬膏、软膏、橡皮膏等。膏剂用法简便，兼有外治和内治的功能。
14、近年来发展起来的巴布贴剂，是以水溶性高分子材料为主要基质，加入药物制成的外用制剂，能快速、持久地透皮释放基质中所包含的有效成分。因此，巴布剂具有给药剂量准确、吸收面积小、血药浓度稳定、使用舒适方便等优点。 （9）煎膏剂：适用于慢性病或需要长期连续服药的疾病，传统的膏滋也属于此剂型，以滋补作用为主而兼缓慢的治疗作用。,27,（10）口服液：口感较好，近年来无糖型口服液逐渐增多。 （11）酒剂：酒剂较易吸收。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。 （12）酊剂：有效成分含量高，使用剂量小，不易霉败。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。 （13）糖浆剂：系指含药材提取物的浓蔗糖水溶液。比较适宜儿童用药，糖尿病人慎用。,28,八、中西药联合用药注意事项 1中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，相同给药途径时应分开使用。 2中成药与西药联用应避免副作用相似的药物之间的联合使用。 3、中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用。,
