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1、 1 核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：年度评估负责人：时间： 2 编写说明1. 年度评估报告由核技术利用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。2. 评估报告一式四份，每年1 月 31 日前上报。省、市、县环保部门和辐射工作单位各一份。. 评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。4. “ 放射性同位素和射线装置台账” 只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。 如：辐射安全许可证中种类和范围为“ 使用类射线装置 ” ，则 “ 放射性同位素和射线装置台账” 只
2、需填写“ 射线装置台账 ” ，“ 放射源 ” 和“ 非密封放射性物质” 两个台账可不要。5. 评估报告中“辐射安全与防护年度监测报告” 必须是本年度内完成的。 辐射工作单位应当按照国家环境监测规范，对相关场所进行辐射监测，并对监测数据的真实性、可靠性负责； 不具备自行监测能力的， 可以委托经省级人民政府环境保护主管部门认定的环境监测机构进行监测。 3 1. 单位基本情况（附辐射安全许可证正副本复印件）单位详细名称：（与公章一致）法定代表人（或负责人）：注册地址：（与法人证书地址一致）辐射安全许可证号：发证机关：许可种类与范围：有效期至：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射工作
3、人员总数：人其中当年度新增辐射工作人员：人辐射安全与防护管理人员：人其中：注册核安全工程师：人取得辐射安全与防护培训证书人数：人需培训人数：人1.1 辐射安全与防护管理机构情况（附辐射安全与防护管理机构文件）辐射安全与防护管理机构及负责人机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全与防 护 管 理 人 员（联系人）姓名职务所在部门学历固定电话传 真移动电话邮 编电子信箱通讯地址1.2 放射性同位素和射线装置使用情况放射源数量（枚）类类类类类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打 ）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量（台）类类类合计 4 2. 管理制度与执行情况序号检查项目成文
4、制度执行情况有无好差1 A 综合辐射安全管理机构的设立2 辐射安全管理规定3 使用安全操作规程4 B 源的管理放射源管理制度或规定5 放射源购买的合法证明6 放射源的台帐7 放射源帐物相符8 射线装置管理制度或规定9 移动使用备案记录10 C 场所管理保安管理规定11 安全与防护设施等维修与保养等制度12 控制区域划分制度13 人员参观管理制度14 D 监测管理个人剂量监测管理（规定）15 使用场所辐射监测管理（规定）16 辐射环境监测管理（规定）17 放射源泄漏检验管理（规定）18 E 人员管理辐射工作人员健康管理制度19 辐射工作人员培训管理制度20 辐射防护人员培训管理制度21 体检记录
5、22 培训记录23 防护负责人熟悉相关的法规与标准24 防护负责人熟悉现场操作等的程度25 F 应急管理辐射事故应急方案26 应急培训与应急响应演习制度27 应急物资检查制度28 G 事故管理辐射事故管理（规定）29 发生事故或事件报告制度30 H 废物管理放射性废物收集处理管理规定31 废源、废物处理办法32 废源、废物处理送贮记录33 H 上次评估以来新制定和废止的安防环保规章制度制定：项；废止：项 5 3. 辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态有无好差1 A 场所设施放射源编码与装置对应清晰明了2 场所外电离辐射警示标志3 装置本身警示标志4 场所内文字说明、声音、光电等警
6、示5 控制区域划分及标示6 防火、灭火设备7 防盗装置（贮存场所必须）8 屏蔽防护设备9 门机联锁10 放射源暂存设施11 B 监测设备固定式辐射监测报警仪12 便携式监测仪器仪表13 个人剂量计或个人剂量监测报警仪14 C 包装运输放射源的包装容器安全、牢靠15 专用运输车辆16 D 应急物资便携式辐射监测仪器仪表17 个人剂量计及监测报警仪18 个人防护用品19 应急处理工具（如剑式机械手等）20 必备的警示标志和标识线21 合适的灭火器材22 必要的通讯联络设备23 放射源应急包装容器6 4.放射性同位素和射线装置台账 4.1 放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度 (Bq) 标号编码类别用
7、途场所来源 /去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向去向来源去向来源去向来源去向7 4.2 非密封放射性物质台账序号核素总活度 （Bq）频次用途来源 /去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向8 4.3 射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源 /去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向9 5.核技术利用项目新、改、扩建及场所退役情况（附环评批复文件、验收批复文件和许可决定书复印件） 有此类情况 无此类情况 6.放射源转让、转移、送贮和异地使用等情况6.1放射源转让情况（附放射源转让审批表复
8、印件） 有此类情况 无此类情况 序号放射源核素活度 Bq 放射源编码转出（入）单位转让审批文号是否备案6.2放射源送贮情况（附放射源送贮备案表复印件） 有此类情况 无此类情况 序号放射源核素活度 Bq 放射源编码收贮单位送贮时间送贮备案文号序号项目名称建设内容建设性质环评批复文号许可决定书号验收批复文号10 6.3非密封放射性物质转让情况（附非密封放射性物质转让审批表复印件） 有此类情况 无此类情况 序号工作场所名称工作场所级别使用的核素名称审批的总活度(Bq) 审批的频次审批文号转出单位6.4放射源异地使用情况（附放射源异地使用备案表复印件）有此类情况 无此类情况 序号放射源核素放射源编码异
9、地作业地址起止时间备案文号是否注销7.辐射工作人员培训情况姓名性别出生日期工作岗位学历所学专业辐射安全与防护培训培训时间证书编号11 8. 辐射工作场所辐射环境监测情况（附辐射工作场所辐射环境监测报告复印件）9辐射工作人员个人剂量监测情况（附个人剂量年度监测报告复印件）10放射性废物情况（包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。没有的填无。 ）11辐射事故及应急响应情况（是否发生辐射安全事故/事件；是否对本单位辐射事故应急预案进行修订；是否开展辐射事故应急演练）12违纪记录（包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。没有的填无。 ）13全国核与辐射安全申报系统中信息校核情况14辐射安全隐患与整改情况15环保部门意见12 下一级环保部门意见：经办人签字：单位盖章年月日发证机关意见：经办人签字：单位盖章年月日
