工伤保险与商业保险的赔偿竞合之解答

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1、工伤保险与商业保险的赔偿竞合之解答保险，一种经济实用的以小额成本负担大额不确定损失的制度安排。因其核心所要解决的是赔偿问题，故伴随保险机制的完善，赔偿责任的细化、分配以及承担上的交叉与冲突也日渐明显。就劳动争议中工伤赔偿类案件的保险问题而言，较突出的两个触点在于，一是侵 权人身损害与工伤保险竞合时的赔偿问题，二是工伤保险与商业保险的赔偿竞合问题。一、侵权人身损害与工伤保险竞合时的赔偿问题就此问题，横向比较，工伤保险与侵权赔偿的模式大体有四种，1、取代模式。即劳动者只能请求工伤保险给付，不得依据侵权法或民法向侵权人请求赔偿。如法国、瑞士、南非、挪威等。2、选择模式。 即劳动者可在侵权损害赔偿与工

2、伤保险给付之间，择一获偿。3、兼得模式。即劳动者可同时接受侵权赔偿救济和工伤保险给付双份利益。如英国。4、补充模式。即劳动者对于侵权损害赔偿和工伤保险均可主张，但全部获赔不得超过其实际所受损害。如日本、智利及北欧等国。就我国而言，搜索现行涉工伤保险类法律法规，有工伤保险条例、 中华人民共和国劳动保险条例及其实施细则，2004 年 5 月 1 日起施行的最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十二条第一款之规定：“依法应当参加工 伤保险统 筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按工伤保险条例的规定处

3、理”。其第二款之 规定： “因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。 ”最高人民法院关于因第三人造成工伤 的职工或其亲属在获得民事赔偿之后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复(2006 年 12 月 28 日，2006行他字第 12 号)“根据中 华人民共和国安全生产法 第四十八条以及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十二条的规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照工伤保险条例第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。 ”另据职业病防治法第五十二条之规定：“职

4、业病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得民事赔偿的权利。 ”安全生产法第四十八条之规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利，有权向本单位提出赔偿要求。 ”虽理论界和实务界对上述法律法规的立法精神及其适用尚存不同理解，但大致趋向为现有的立法模式已基本确立了我国工伤保险与民事赔偿的“双赔” 机制，即工伤保险和民事赔偿不能互相取代，工伤职工可依据不同的法律关系，在不同领域获取双重保障。且从最高人民法院公布的多起劳动者在享受工伤保险待遇后仍再次获得侵权者民事赔偿的示范性案例也可窥见，工伤保险赔付与民事侵权赔偿的兼得模式已得

5、到普遍认可并践行于审判实务。故就该类赔偿竞合问题，有法可据、有案可循，笔者不再赘述。但应予注意的是，赔偿兼得模式立足充分保护劳动者权益，确与民事赔偿的“ 填平原则”不符，故在劳动者能享受双重赔偿时，作为承办法官对案件的赔偿数额应有所斟酌，在涉及无固定计算标准的精神损害赔偿等项目时，应权衡赔偿标准。二、工伤保险与商业保险的赔偿竞合问题(一)问题的提出借拙文，笔者主要想分析论述前篇提及的第二个问题，即工伤保险与商业保险的赔偿竞合问题，其主要涉及 1、用工 单位为劳动者同时购买工伤保险和商业保险;2、用工单位未为劳动 者购买工伤保险仅购买 商业保险两种情况下引发的保险赔偿竞合问题。案例一：王某系某玻

6、璃厂职工，工作中被玻璃割断股动脉，因抢救无效死亡。经当地劳动和社会保障部门依工作职权对事故进行调查后，对王某死亡作出工伤认定。因王某刚入厂时，厂方为稳妥起见，在为其 购买工伤保险前，为其购买了商业性的“ 团体人身意外 伤害保险” 。现事故发生后，几方争点在于：1、死者家属是否可以直接从保险公司获取人身意外死亡赔偿金。2、商业性质的死亡保险赔偿金是否可以冲抵部分工伤死亡赔偿金。案例二：李某在上班途中因交通事故身亡，有权部门作出工伤认定。因李某所在单位未为李某缴纳工伤保险，单为其购买了商业性保险，故在最初的赔偿问题上，李某家属同意由单位承担医疗费、 丧葬费及交通、食宿等杂费; 此外，单位参照工伤保

7、险条例给付李某因工死亡赔偿金 10 万元，其中包括单位为李某购买的人身意外伤害险赔付款。但在单位承担了丧葬等杂费，并已支付 9.5 万元赔款后，李某家属要求 1、撤销该赔偿协议，2、在已 获取商业保险赔付的基础上，用人单位应另行按照工伤保险标准再行赔付。(二)问题一的解答就上述两个案例，其第一个问题的难度系数都不大。案例一，用工单位购买的团体员工人身意外保险，虽然是单位支付保险费，但就法律规定而言， 保险合同中仅能以员工个人为被保险人，且受益人范围“法定 ”，故商业性质的保险金应直接支付给死者家属为宜，否则，不 仅有违法之嫌，也同时易诱发道德风险。案例二，因死者家属与单位签订的工伤死亡一次性赔

8、偿协议，系双方当事人真实意思表示，内容未违反国家法律禁止性规定，合法有效。 该赔偿协议参照工伤保险条例确定 10 万元赔偿金，并另行承担丧葬及死者家属食住等费用，故协议约定的赔偿标准已实际达到工伤赔偿标准，未违反公平原则，不存在法定可撤销事由;且协议签订后，已得到实际履行，故死者家属在协议已基本履行完毕时要求撤销协议的请求，不应得到支持。(三)问题二的解析值得商榷的是问题二，两个案例虽案情有所差异，但反映的问题性质是同一的，即工伤保险赔偿和商业保险赔付是否可兼得。或者， 为更准确反映案例二所暴露的问题，即根据工伤保险条例第六十条“未参加工 伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条

9、例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 ”的规定，商业保险赔付和按照工伤保险标准的赔付是否可兼得。就此，笔者认为，工伤保险的确立旨在以法定的 强制手段分散职工风险、 压缩行业风险。在最大限度保护劳动者的同时，降低用工单位的经营成本。与之相 对的，用工单位出资为劳动者购置商业保险，其目的亦在于出现工伤事故时转嫁、分散其事故风险，降低用工成本。人身意外保险虽是一种自愿认购的商业性保险，但单位的购买目的明确，应视为用工单位对拟自行承担赔偿责任的一种救济方式，也是对其责任承诺的一种兑现方式。 为此，若劳动 者未自己向保险部门缴纳保险费，其所获得的人身意外保险赔偿金也即是取决于单位履行职责中的一种有偿

10、行为的结果。由于工伤赔偿金与人身意外保险赔偿金都是对劳动者人身伤亡的赔偿，且目的同一，故在用工单位已履行了为职工承担缴费义务，且 对事故发生无过错时，面对工伤保险与商业保险的责任竞合，两种保险赔付不应叠加，即不应让用工单位重复承担责任。之所以在面对保险赔偿竞和时，不继续考虑“兼得模式”，还在于随着保险种类的日益繁杂，类似于商业性工伤保险或工伤死亡保险，以及企业员工团体意外人身伤亡保险等新险种，由于其价格低廉，一般保费仅是工伤劳动保险的十分之一，加之保险员的推销及回扣存在，很多用工单位在尚未明确保险性质的情况下便盲目购买，并以期能代替工伤劳动保险。且不可否认， 劳动保险的费率过高，就大量劳动密集

11、型企业而言，根本难以负担，如案例二中的死者每月工资才 600元，如购买劳动保险每月将支出 100 多元，占其工 资额的 20%，单位和职工均难以接受。同时，大量私营企业，都存在 员工流动性大，员工每月工资数额波动较大的问题，这些或主观或客观的问题都足以钳制单位为其员工及时购买劳动保险，加之办理劳动保险本身手续繁杂，程序拖沓，均成 为制约工伤保险普及的重要因素。因此，就现实情况和既有条件而言，笔者认为 不宜在保险赔偿竟和问题上推行双重赔偿。当然，对自行出资参加商业保险的工伤人员，在获得工伤保险待遇后依旧可依法获得商业保险赔偿。用人单位或者社会保险经办机构在核定和支付工伤保险待遇费用后，应当将有关

12、费用单据提供给工伤人员向商业保险机构索赔，并复印单据存档。(四)“最高赔偿原则”对此，笔者认为在处理两类保险赔付的竞和问题上，应把握“ 最高赔偿原则”。即在劳动者先行获得商业保险金又主张工伤保险赔偿的，若商业保险赔偿金低于工伤赔偿金的，应在商业保赔的基础上以工伤赔付额补足至工伤赔偿金最高额;若获得的商业保赔已高于依法应予支持的工伤赔偿 金的，则无需再另行支付工伤保险赔付。反之亦然，若劳动者先行获得工伤保险赔付继而主张商业保险赔偿的，若商业保赔金额低于工伤赔付的， 则商业保赔额应用于抵扣用工单位支付的工伤赔付;若商业保赔额高于工伤保赔额的，劳动 者则应退还工伤赔付，享受赔额高的商业保险赔偿金。换

13、言之，笔者 认为商业保险和工伤保险两种赔付不能双重累加，劳动者可按照最高额的赔偿标准， 择其高者，或任选其一由后者补充。如此，既充分体现了工伤赔偿制度所确立的“补偿性原 则”，确保了劳动者的合法权益;又能让用工单位明确商业保险不会也不能取代工 伤保险，且这种赔偿机制尚未否定并抹杀用工单位尚处于萌芽状态的保险意识。另根据四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见(以下简称实施意见)第十条之规定， “职工上下班途中受到交通机动车 事故伤害，或者履行工作 职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按条例规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会

14、保险经办机构不再支付相关待遇;如第三方责 任赔偿低于工伤保险待遇，或因其他原因使工伤死亡职工供养亲属未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。 ”该实施意 见中的第三方责任赔偿应理解为除工伤保险赔偿外的任何赔偿来源，包括商业保险赔偿。笔者之所以最后援引该条款，在于四川省的该项规定的确有下位法有违上位法的嫌疑，该规定在处理工伤保险赔偿与人身侵权赔偿问题上有明显的局限性和滞后性。但其确立的以工伤保险为基点的补充性赔偿原则，在面对保险赔偿责任竞合时，却能为我们提供很好的解决思路和参照依据。故就上述两个案例，按照“最高赔偿原则”，案例一，若王某的人身意外保险赔偿金大于死亡

15、补助金，则王某的死亡补助金可与其亲属获得的人身意外保险赔偿金予以兑除。案例二，因双方约定并实际履行的赔付金额未低于李某本应享受的工伤保险待遇，故用工单位不应再向李某家属另行支付相关待遇。(五)赔偿基数的年度认定审判实践中，就赔偿标准还应注意的是， 赔偿基数的年度 时间确定问题。如成都市一职工发生工伤事故的时间为 2007 年，进入仲裁裁决为 2007 年底，诉至法院已时值 2008 年，对此，就赔偿标准的计算问题，有观点认为应根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(以下简称解释)，第三十五条第二项所规定的“ 上一年度，是指一审法庭辩论终结时 的上一统计年度。 ”即以 2007 年度统筹地区职工月平均工资作为本案计算的赔偿基数。但笔者认为，作为本质为劳动争议的工伤赔偿类案件，在有工伤保险条例的相关规定前提下，不宜再适用审理普通民事案件的司法解释，且由工伤赔偿引发的劳动争议案件需经劳动仲裁的前置程序，不应参照执行“解释”规定的一审法庭辩论终结时的上一统计年度来确定统计年度。故就上例，有关工伤赔偿中统筹地区上年度职工平均工资的数据，仍应按 2006 年度成都市职工平均工资的数据进行计算。