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1、急 性 肾 衰 竭 Acute Renal Failure ARF,本课重点,1ARF的诊断标准 2ATN的病因和发病机制 3. ATN的诊断和鉴别诊断 4. ATN少尿期的治疗原则,3,急性肾衰竭,定义：各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。 临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。,评价标准：SCr44.2mol/L/dSCr176.8mol/L/d（高代谢型） 血钾5.5mmol/L血PH7.35HCO3- 20mmol/L,
2、肾前性 （功能性） 广义ARF 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻性）肾小球性肾实质性 肾小管性（ ATN）肾间质性肾血管性,病因分类,狭义ARF: 急性肾小管坏死 Acute Tubular Ncrosis (ATN),肾前性ARF：肾缺血：循环血容量严重不足 、 体液丢、失心 搏出量急剧减少 、 泵衰竭血管过度扩张 、 降压药 、麻醉过量等,常见病因,肾性ARF：有肾实质损伤 1、肾缺血 2、肾毒毒性物质 药物 抗菌素 造影剂等 外源性 化学毒素生物毒素 蛇毒 蜂毒内源性 血红蛋白 肌红蛋白尿 高钙血症,9,肾后性ARF：,急性尿路梗阻,ATN的发病机制,病 理大体标本：肾脏肿大 重量增
3、加 皮质苍白 髓质暗红光 镜: 小管上皮细胞变性 脱落 管腔充满 坏死细胞 管型 渗出物肾 毒 性: 近曲小管上皮细胞变性 坏死 较少影响基底膜病变较轻 约一周再生 修复肾 缺 血: 累及小叶间A 远端小管 髓袢 集合管 严重时 基底膜断裂 溃破不能再生,临床表现,1. 少尿 2. 肾功能急性减退3. 水-电解质酸碱平衡失调 4. 全身各系统受累症状少尿型 分为 非少尿型（尿量 500ml/d）高代谢型,少尿型 分三期,少尿期 多尿期 恢复期,恢复期,多尿期,少尿期,少尿期或无尿期 尿量减少 4周考虑 皮质坏死, 肾功能减退出现尿毒症一系列表现：1. 消化系统症状：恶心、呕吐、消化道出血或肝功
4、衰竭 预后差2. 心血管系统 ：高血压 心衰 心律失常3. 肺感染 ：呼吸窘迫综合征 肺功能衰竭 4. 神经系统症状 ： 意识障碍、躁动谵妄昏迷5. 血液系统 ：严重时DIC 6. 内分泌及糖代谢异常 ：糖耐量,2、水电解质和酸碱平衡紊乱 水中毒：水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症 体重 血压心衰 脑水肿,.高钾血症 含钾食物摄入 或排出 含钾药物或库存血 酸中毒 高分解代谢临床表现 早期 症状隐匿后期 腹胀和心律失常 严重可致死亡,4. 代谢性酸中毒 酸性代谢产物排出 肾小管损伤 HCO-3排出临床表现 轻者 不明显 重者 乏力 嗜睡 抽搐 昏迷呼吸麻痹 心搏骤停,. 低钙 高磷血症 少尿
5、2天后发生,多尿期 特点l尿量 400ml/d 并每天成倍 可3000 -5000ml/d为肾功能恢复标志l K+ Cr BUN早期仍可晚期可出现低血Na+ K+l 易并发感染 心血管并发症 上消化道出血 未脱离危险l 多尿期13周,恢复期l 尿量逐步恢复至正常量l 肾功能进一步改善 Cr BUN恢复正常CCr仍偏低小球滤过功能312个月恢复小管功能需1年左右恢复 尿比重和渗透压偏低 l 少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）l 可存在营养不良和感染,22,实验室检查,一、血液检查:血常规、肾功能 二、尿液检查： 三、影像学检查：CT血管造影、MRI 四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后
6、,23,23,急性肾衰竭的诊断思路,急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高,判断肾衰竭是急性或慢性,急性肾衰竭原因,肾小球,肾前性,肾后性,肾血管疾病,ATN,肾间质病变,24,ATN的诊断和鉴别诊断,ATN诊断要点: l 原发病史 少尿及肾功能急剧恶化l 尿少而比重低 常20）FeNa2 RFI2l U/P Cr 20 U/P UN 1.020 尿渗压 500 l CVP 200mmHg l 特征性眼病 视力突然 或失明视乳头水肿 渗出 l 上腹部或腰部连续性血管性杂音 l 两肾大小不等 l 肾动脉造影 血浆肾素、分侧肾功能测量（必要时）,治 疗,一. 少尿期的治疗原则：早期（起病6小时内）针
7、对病因早期预防 早期治疗 早期用药 预防性透析,（一）去除病因 治疗原发病1. 纠正血容量不足 抗休克 抗感染 强心 和利尿剂2. 清除坏死组织 避免肾毒性物质应用3. 监护血压 尿量和其它器官功能,（二）早期的药物治疗充分证据表明：早期使用药物（发病24hs内） 对预防 减轻和 缩短 ARF 病程等方面 起重要作用,早期的药物治疗,1. 补液利尿剂: 甘露醇 甘露醇+速尿目的: 补足容量 RBF GFR 预防和逆转ARF 使少尿型转为非少尿型2.血管活性物质应用 小剂量多巴胺1.5g/(Kg.min) 目的: 解除痉挛 扩张血管 RBF GFR利钠 利尿作用,（三）营养疗法, 低盐 低蛋白
8、高热量 高维生素总热量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖 100g 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代谢型） 脂肪 提供热量重要物质,(四) 纠正水-电解质酸碱平衡,1. 控制水钠入量“量出为入”原则每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水 （约700ml）T 1 增加100 ml 监测：体重 血压 血钠（高、低钠血症）CVP PAP,纠正水-电解质 酸碱平衡,2. 防治高钾血症： 限含钾食物和药物 去除病灶 坏死组织 血肿 控制感染 治疗代酸 不用库存血血钾轻度（5.26.0）密切随访或离子交换树脂1520g tid透析是治疗高钾最根本措施，及早
9、进行,2 . 高钾血症的处理,l 血钾重度 EKG-QRS变化时 紧急处理 10%葡萄糖酸钙 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip 或11.2 % 乳酸钠 40200ml iv（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 口服离子交换树脂15-30g,每日3次 透析疗法 疗效肯定,纠正水-电解质 酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理, 轻度TCO215 HCO315mmol/L可不处理或口服SB 中度TCO2 15-8 HCO36.5mmol /L CO2442mol/L BUN21.4mmol/L 高分解代谢状态 无尿天或少尿天以上 少尿天伴水肿,（二）多尿期的治疗,同少尿期 注意几点 l 除非有水电解质丢失根据 一般不补液 l 需补液者 入量为出量1/32/3（通常比出量减5001000ml）尽量从胃肠道补入 以缩短多尿期 l 已透析者 应透至Cr 354mol/L 并稳定才停透 l 蛋白质入量可适当增加 以利康复,（三）恢复期的治疗,一般无需特殊处理 定期随访肾功能避免肾毒性药物使用,再 见,
