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1、急性心肌梗死的诊治,急性冠脉综合征的定义与分类,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）： 指由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂，局部血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或完全中断而引起的一组心肌缺血的临床综合征； 包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、急性ST段抬高性和急性非ST段抬高性心肌梗死以及猝死。,ACS的分类,早期将急性缺血事件分为UA、非Q波性或Q波性心肌梗死（MI）； 由于在心电图上出现肯定的Q波或非Q波性心肌梗死改变的时间相对较临床症状晚，因此该分类方法不利于急诊ACS的早期诊断； 此外，Q波和非Q波性心肌梗死的分类方法对评估预
2、后的价值也有限。,STEACS与NSTEACS的区别,STEACS NSTEACS 血栓类型 红色血栓 白色血栓 主要成分 纤维蛋白 血小板 责任血管 完全闭塞 非完全闭塞 治疗策略 尽早开通IRA 抗栓治疗为基础 溶栓 有指征的可溶 溶栓禁忌,NSTEAMI为什么溶栓反而增加病死率？,溶解的血栓释放活性凝血酶，同时暴露的新的血栓表面也能激活血小板和凝血酶凝血功能亢进； 对于血管已十分狭窄或近似闭塞的NSTEMI患者，溶栓剂所导致的短暂凝血亢进反而易形成新的血栓使血管发生完全闭塞致STEMI“抗栓药物的致栓作用”。,动脉粥样硬化的危险因素,年龄、性别 多见于40岁以上的中老年人，以40-50岁
3、发展最快；女性发病率低于男性，但更年期后发病率增加。 血脂异常 为最重要的危险因素；TC、LDL、VLDL、ApoB增高，HDL、ApoA降低；近年来Lp（a）增高被认为是独立危险因素。 高血压 吸烟 糖尿病和糖耐量异常 其他 如遗传、肥胖、A型性格、西方饮食方式、从事体力活动少等。,急性心肌梗死定义,急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,急性心梗常见诱因,1.过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼、过度体育活动、连续
4、紧张劳累等，可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动 3.暴饮暴食 进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。,急性心梗常见诱因,4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。 5.便秘 临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。,AMI症状,1.胸痛 最先出现的症状
5、典型特点 突发剧烈而持久的胸骨中段或上段之后压榨性疼痛，持续时间超过30分钟，休息和含服硝酸甘油1-3片仍不能缓解，常伴有烦躁、出汗、恐惧或濒死感；疼痛可波及心前区，常放射到左上肢尺侧，也可向双肩、双上肢、颈部、颏部或双肩胛间区放射。 不典型症状 可表现为胃部、背部、左上肢酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者，可无胸痛，仅有疲乏、恶心、呕吐等非特异性症状，或一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。,AMI症状,2.全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收引起，一般
6、在疼痛发生24-48小时出现，程度与梗死范围正相关，体温一般在38左右，持续约一周。 3.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死多见，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。 4.心律失常 见于75%-95%患者，多发生在起病的1-2周内，以24小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室早；前壁心梗易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。,AMI症状,5.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，临床表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 6.低血压和休克 急性心
7、梗时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（30体表面积者,cTn升高的非缺血性心脏病原因,AMI辅助检查,2.心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 3.超声心动图 超声所见的室壁运动异常可对心肌缺血区域做出判断，可帮助除外主动脉夹层，可评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全、断裂和室间隔穿孔的发生。 4.其他 起病24-48h后白细胞数增至（10-20*109/L），中性粒细胞数增多，嗜
8、酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，可持续1-3周。,ACS病理生理,再灌注治疗,是,否,粥样斑块主要含有以下成分： 以平滑肌细胞、巨噬细胞和淋巴细胞为主的细胞成分； 以胆固醇和胆固醇酯为主的脂质成分； 胶原纤维等细胞外间质成分。,一、冠状动脉粥样斑块,二、不稳定斑块的组织学特征,1、斑块内部胆固醇含量高，脂质核心大，即所谓软性斑块。 2、覆盖斑块的纤维帽薄，在斑块与正常内皮连接处（肩区）有大量巨噬细胞浸润，产胶原平滑肌细胞较少，斑块易破裂。 3、内膜下浸润的巨噬细胞会吞噬细胞外间质，同时释放出胶原酶、弹力纤维酶及纤溶酶原激活物等，破坏胶原组织，也可使纤维帽变薄。,不稳定斑块的临床评价 1、冠状
9、动脉造影 可准确判断血管狭窄的程度和部位，但评价斑块稳定性的敏感性和特异性均较低。 2、冠状动脉内超声检查 可以准确评价冠状动脉狭窄的程度，并判断斑块的性质。粥样斑块的纤维化成分表现为强回声，脂质核心呈低回声，即易破裂斑块内膜下存在明显低回声区。,不稳定斑块的临床评价 3、血管内镜检查血管内镜检查对发现血管内血栓和内膜翼片比血管内超声的分辨率更高，对判断斑块的稳定性具有重要价值。斑块在血管镜下呈透露出脂质核黄颜色的黄色斑块和覆盖有厚纤维帽的白色斑块两种改变。,三、破裂斑块,在组织学上斑块破裂的程度各不相同。有的只是内皮损伤，有的为纤维帽产生裂纹、溃破，甚至纤维帽坏死脱落。在破裂的薄纤维盖板下可
10、见坏死物质，脂肪物质、胆固醇结晶等，可有大量的泡沫细胞、巨噬细胞和炎性细胞浸润。破裂多发生在斑块的边缘，可能与局部的剪切应力较大有关。,三、破裂斑块 血管内超声检查可在破裂的斑块中见到溃疡形成或薄纤维帽有裂纹等改变。 血管镜下破裂斑块出现多种特征性改变，如内膜剥离、内膜翼片、溃疡形成或内膜连续性中断等不规则图象。此外，ACS发作时在破裂斑块局部血栓的检出率很高，其中UA主要为白色血栓，而在急性心肌梗死（AMI）多为红色血栓。,斑块破裂的促发因素,斑块内的应力分布 斑块内应力分布不均或相对集中在纤维帽的 边缘区，是斑块破裂的物理学基础。 偏心性斑块应力主要集中在纤维帽的边缘区 和钙化区的边缘，因
11、此斑块的破裂主要发生于 这些区域。,斑块破裂的促发因素 使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂。如高血压以及交感神经兴奋性增加引起的血压升高、心率增快等。 尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。 受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变；CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。,新定义：1. 心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌
12、缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。,肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41% 。 新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。,急性心肌梗死的诊断模式,缺血性胸痛病史； 心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）； 血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。,传统的诊断标准 3：2模式,以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断心肌梗死。,急性心肌梗死诊断新模式,尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在AMI后23小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变，因而对AMI超急性期和急性期的
13、诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对AMI的诊断其他方法仍不能取代。,超急期：（1）T波增高变尖：呈帐顶状，是最早期的改变；（2）ST段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，变化较快，在几分钟或几十分钟内抬高或下降可达1.0-2.0mV；（3）急性损伤阻滞：表现为QRS波时间延长、振幅增大；（4）对侧性ST段下移及ST-T的电交替; 急性期：（1）ST段抬高： 呈弓背向上型，与直立的T波连接，形成单极曲线；（2）出现病理性Q波：1-2d内形成，3-4d稳定不变（3）T波的改变：高尖的T波逐渐降低，后变为先正后负的双向T波及倒置的T波；（4）对侧性ST段下移改变：逐渐回到基线; 亚急性期：（1）病理
14、性Q波及ST段改变：病理性Q波相对稳定，ST段降至基线或呈稳定状态；（2）T波的改变：T波由直立逐渐转为双向T波及倒置的T波或变浅呈直立的T波；,心肌梗死的ECG分期及ECG特点,慢性期：（1）病理性Q波：可长期存在或发生改变或全部消失；（2）ST段：多为正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，则持续抬高（3）T波：多为“V”形倒置、双肢对称、波谷尖锐的冠状T波，也有变为低平或直立。,心肌梗死的ECG分期及ECG特点,A、凹面向上型,B.斜直型,C.凸面向上型,D.墓碑型,E.巨R波型,返回,急性心肌梗死超急性期,急性前间壁+前壁心肌梗死（充分进展期/急性期）,急性下壁+广泛前壁心肌梗死（亚急性期）,急性前间壁+前壁心肌梗死（陈旧性）,
