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1、姓名 : 王秀学号： 20110931109 专业：中西结合临床浅议仲景小发汗法汗、吐、下、和、温、清、消、补是中医八种基本治疗大法的总称。古代医籍中首次系统论述“八法”者，首推清代程国彭的医学心悟 。其在医学心悟医门八法汗法篇中论到:“百病起于风寒,风寒必先客表 ,汗得其法 ,何病不除 , 汗法一差，夭枉随之矣。吁！汗岂易言哉！” ，并将“汗法篇”置于八法之首，可见汗法在临床应用中占有非常重要的地位。汗法源于素问阴阳应象大论之“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。 ” ，至张仲景著伤寒杂病论时，汗法已从单纯的理论论述发展成为理法方药完备的临床治疗大法。仲景之汗法 ,主要为伤寒太阳篇所立
2、，代表方剂为麻黄汤、桂枝汤。麻黄汤为辛温发汗之峻剂，主要治疗外感风寒表实证，症见恶寒发热，无汗而喘，头痛身疼，脉浮紧；桂枝汤主要用于外感风寒表虚证，症见发热，汗出，恶风，头痛，脉浮缓或浮弱者。然而，临床见证纷繁复杂， 并非单纯的麻黄汤峻汗或桂枝汤以汗止汗所能解决。所以在伤寒论 太阳病本证中，除了伤寒表实证和中风表虚证我们还能看到另一类证表郁轻证， 且仲景为之立小发汗法， 代表方为桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。相关条文如下：23.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发, 面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各
3、半汤。25. 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者， 与桂枝汤如前法。 若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。27. 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤药味相同，唯其剂量不同:桂枝麻黄汤各半汤 ,桂枝一两十六铢 ,麻黄一两 ,芍药一两 ,生姜一两 ,甘草一两,大枣四枚 ,杏仁二十四枚 ;桂枝二麻黄一汤 ,桂枝一两十七铢 ,麻黄十六铢 ,芍药一两六铢 ,生姜一两六铢 ,甘草一两二铢 ,大枣五枚 ,杏仁十六枚。两方均是治疗太阳表郁的方剂。桂枝麻黄各半汤证为太阳病经过一段时间 ,外邪既未传少阳也未传阳明仍在太阳之表，表现为阵发
4、性发热、恶寒,一日发作二三次， 且发热明显 , 恶寒轻微。其面有热色、身痒为当汗失汗或汗出不彻， 邪郁肌肤日久之见证。 因表邪留恋日久 , 正气稍虚 , 邪气已微 , 若用麻黄汤峻剂发汗, 恐病轻药重 , 过汗伤正 , 然毛窍闭塞 , 又非桂枝汤所能胜任 , 因此选用桂麻二方的各1/ 3以桂枝汤助正达邪 , 和营卫滋汗液之源 , 以麻黄汤疏达皮毛 , 发汗逐邪。该方刚柔相济，剂量虽小，但发汗驱邪、扶助正气，药到病除。柯韵伯伤寒来苏集 云:“汗出不彻 ,未欲解也 ,可小发汗 ,故将桂枝麻黄汤 ,各取三分之一 ,合为半服而与之 ,所以然者 ,以八九日来 ,正气已虚 ,邪犹未解,不可更汗 ,又不可不
5、汗 ,故立此和解法。”桂枝二麻黄一汤证与上方证相比 , 阵发性发热、恶寒，一日发作二次，病机相同而略轻，且经过发汗后大邪已去， 余邪犹存，正气更虚，属太阳表郁不解之轻证。故发汗治疗也更应轻微 , 方取桂枝汤的 5/ 12 , 麻黄汤的 2/ 9 相合而成，发汗力量更小，可称微发其汗。尤在泾伤寒贯珠集解释为:“设得汗出 ,其邪必从表解 ,然非重剂可发者 ,桂枝二麻黄一汤以助正而兼散邪 ,而又约小其制 ,乃太阳发汗之轻剂也。 ”对于伤寒论第 27 条的理解 ,历来注家分歧很大 ,分歧的焦点是怎样理解“无阳”的含义。有的认为“无阳”乃指表证已罢，所以不可发汗，应把“宜桂枝二越婢一汤”八字移之于“热多
6、寒少”句下;有的认为这条当有阙文，不同意倒装的看法。又“无阳”二字，或说为阳气虚，或说是亡津液。细品仲景用药原意,既然用桂枝汤与越婢汤合方 ,且桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤均从合方作用解释，唯独桂枝二越婢一汤单提石膏清内热之功,似有不妥。笔者认为 ,本方应当撇开石膏单味药的作用,而突出越婢汤的整体作用。越婢汤出自金匮要略 ，由麻黄、石膏、生姜、大枣、炙甘草组成，为风水夹热之证而设。因水湿溢于肌表，固见“一身悉肿”；邪郁已有化热之机，所以有渴、自汗出。治疗用越婢汤发越阳气，散水清热。综合桂枝汤与越婢汤的作用来看，桂枝二越婢一汤证当是表郁轻证 ,同时有水气在表之候。故用桂枝汤发汗解肌，取其“微微似欲出汗” ， 使在表之风湿俱去； 合用越婢汤发越水气 ,则营卫和 ,水气去,其证自愈。综合以上，三方比较之：病机均为表郁邪微， 症状均有发热恶寒，热多寒少，治用辛温发汗。 但桂枝麻黄各半汤证为表郁稍重，治以小发其汗；桂枝二麻黄一汤证表郁较轻，治以微发其汗；桂枝二越婢一汤证属表郁轻证兼有水气在表，治以辛温微汗，发越水气。
