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1、PBL护理查房,普外B区,2,病例介绍,患者：林XX， 女 ，56岁 主诉：发现右侧颈部包块1+月 现病史：入院1+月前，患者发现右侧颈部一大小约“蚕豆样”包块，局部无红肿、疼痛，无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑，甲亢及全身症状患者未予任何治疗，2015年9月9日来我院就诊，门诊以“右侧颈部包块”收入我科。 既往史：患者否认特殊既往病史及特殊家族史,查体：T：36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：143/79mmHg。颈软无抵抗，气管居中，右侧颈部胸锁乳突肌前缘扪及约2cm大小包块，质韧，无压痛，包块可随吞咽上下移动，未触及震颤及血管杂音。,3,病例介绍,哪些疾病会引起颈部包块？,颈部
2、淋巴结炎甲状舌管囊肿 甲状腺癌,B超检查,甲状腺多发结节。肝、胆、胰、脾未见明显异常,甲状腺双侧叶囊实性结节,甲状腺功能检查：,内窥镜影像：,声带边缘光滑，动度好，闭合尚可,术中冰冻切片及病理检查：,左侧甲状腺乳头状癌（直径0.4cm），（滤泡亚型）,右侧结节甲状腺肿伴囊性变,阳性结果总结：,甲状腺癌,PBL六步提问法,甲状腺癌,是什么类型,是什么原因导致的,如何治疗和护理,疾病转归,什么是,是不是,临床知识回顾,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢。,甲状腺位置,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌
3、骨相连。,甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。,正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状腺。,甲状腺位置,甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，附有4个甲状旁腺。,甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。,甲状腺的血液供应,甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）,甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）,甲状腺上、中、下静脉,甲状腺的神经,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过若一侧损伤可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息。,喉上神经亦来自
4、迷走神经。内支（感觉支）分布在喉粘膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳。外支（运动支） 与甲状腺上动脉贴近、同行， 支配环甲肌，使声带紧张，若被误伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。,甲状腺淋巴回流,甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结.,什么是甲状腺癌？,甲状腺癌(thyroidcarcinoma) 是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2 %(男性)1% (女性)，占内分泌癌瘤（ETA）首位。 男性发病
5、率 1.22.6/10万 女性发病率 2.03.8/10万 女性明显高于男性，241 分化型甲状腺癌占94 儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70% 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多 近30年发病率显著上升,甲状腺癌危险人群分层,是不是甲状腺癌 ？,甲状腺肿大或结节:为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。,临 床 表 现,压迫症状:大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经科出现声音嘶哑。,甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时
6、，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动手抖等症状。,颈淋巴结肿大: 最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。,鉴别诊断,颈部淋巴结炎,甲状舌管囊肿,颈部淋巴结炎,甲状舌管囊肿,什么类型：,组织学分类,1.乳头状癌,2.滤泡状癌,3.未分化癌,4.髓样癌,甲状腺癌-临床表现,甲状腺癌-TNM分期,原发肿瘤（T）TX 无法对原发肿瘤做出估计T0 未发现原发肿瘤T1 肿瘤局限于甲状腺内，最大径1cmT2 肿瘤局限于甲状腺内， 1cm 最大径4cmT3 肿瘤局限于甲状腺内，最大径4cmT4 肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外 区域淋巴结（N）指颈部和上纵隔的淋巴结。N
7、X 无法对区域淋巴结情况做出估计N0 未发现区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移N1a 同侧颈部淋巴结转移,远处转移（M）MX 无法对远处转移做出估计M0 无远处转移M1 有远处转移,N1b 双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表1）。 甲状腺髓样癌分期标准（表1）。 甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属期，与年龄及肿瘤范围无关。,表1 AJCC对甲状腺癌的分期,甲状腺癌-分期标准,扩散和转移方式,扩散和转移方式,淋巴结转移,远处转移以肺转移最多，其次为骨转移,甲状腺内扩散,甲状腺外扩散,致癌因素,头颈部的外放射是重要致癌因素,如何治疗,治疗,手
8、术治疗,非手术治疗,内分泌治疗,放射性核素治疗,放射外照射治疗,甲状腺癌-治疗要点,1.手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切 除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。 2.内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。 3.放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗。 4.放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。,。,治疗方案,患者于2015年9月14日全麻下行双侧甲状腺腺叶切除术，术中标本送检，手术顺利，术野留置两根血浆引流管接负压引流器，保留导尿，麻醉清醒后返回病房。,如何护
9、理？,术前 护理,健康 教育,术后 护理,术前护理,做好呼吸道准备(1)有吸烟史者于术前2周戒烟；(2)注意保暖，防止感冒、咳嗽；(3)练习深呼吸及有效咳嗽。 术前练习床上排尿排便 遵医嘱做抗生素过敏试验 指导患者练习术中体位目的：充分暴露切口，预防术中误伤，还可预防手术时间长而导致患者头面部肿胀、颈部肌肉受损等。练习的方法：患者取平卧位，肩下垫一软枕约58cm高，使头部后仰过伸体位，以能持续超过30分钟为佳，练习3次以上。,术前护理,心理护理 说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。 手术前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出现呕吐，呕吐物吸入肺内或堵塞气道而出现意外。
10、 保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。 术前备皮，清除手术区域毛发，减少伤口感染机会 更换病号服，接往手术室前测量脉搏、血压，嘱病人取下首饰，并排空膀胱等其他常规准备。,术后护理,一般护理饮食：患者手术当天禁食水，以防止因进食吞咽导致出血及进食后呕吐发生，病情平稳后，可少量饮水，第一口凉开水，第一天流质，逐步过渡为半流质饮食及软食。 体位：病人血压平稳后，给予半卧位，鼓励床上活动。 患者翻身时应轴线翻身，头、颈和躯干在一条线上。 在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量。 术后23天后，可做点头、仰头、伸展和
11、左右旋转颈部，但左右旋转幅度不超过45角。,术后护理,病情观察监测病人的生命体征。 了解病人的发音和吞咽情况。 及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。 妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状并记录。若有异常，及时通知医生。 每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。,术后护理,床旁备气管切开包、负压吸引装置、无菌手套 对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结清扫术的病人，床旁必须备气管切开包。甲状腺肿块较大、长期压迫气管病人，术后可能出现气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。若出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线
12、，清除血肿。 心理护理 根据病人术后病理结果，指导病人调整心态，配合后续治疗。,护理问题及措施,P1（9月14号）潜在并发症：呼吸困难和窒息 原因：切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤 临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。I：（1）按需输氧，床旁备气管切开包；（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、 说话过多等，消除出血诱因；（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行雾化吸入，必要时行 气管切开术；（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。 O1：（9月18号）患者未发生呼吸困难和窒息。,护理问题及措
13、施,P2（9月14号）潜在并发症：出血I：（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）术后遵医嘱予心电监护，严密观察生命体征的变化；（3）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快， 应通知医生，积极术前准备。 O2：（9月16号）患者引流球引流出淡血性液体，未发生出血,护理问题及措施,P3（9月14号）潜在并发症：喉返神经损伤临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复一侧 永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。I：（1）做好解释工作；（2）给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；（3）双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。 O3:（9月
14、18号）患者说话声音正常，未发生喉返神经损伤。,护理问题及措施,P4（9月14号）潜在并发症：喉上神经损伤临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。I：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。 O4:（9月18号）患者饮水无呛咳，音调正常，未发生喉上神经损伤。,护理问题及措施,P5（9月14号）潜在并发症：手足抽搐：术后13日出现症状。 临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。I：（1）限制高磷食物；（2）轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；（3）抽搐发作时，静脉注射葡萄糖
15、酸钙。O5:（9月18号）患者无面部、口唇、手足针刺感或麻木感，未发生手足 抽搐。,护理问题及措施,P6（9月14号）潜在并发症：甲状腺危象 临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。I：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等O6:（9月18号）患者生命体征正常，未发生甲状腺危象。,护理问题及措施,P7（9月14号）疼痛（患者疼痛评分：4分）I:（1）术后
16、12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛；（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度；（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉； (4) 药物止痛，使用静脉镇痛泵，必要时应用止痛药。O7（9月17号）：患者诉能耐受疼痛（患者疼痛评分小于2分）。,护理问题及措施,P8（9月14号）有管道滑脱的危险（颈部负压引流器） I：(1)向患者及家属交代引流球的位置及意义，防止患者自行拔管;(2)妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅;(3)观察引流液的量，色，性状并记录;(4)每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。 O8：（9月17号）管道今日拔除，未发生管道滑脱。,出院指导,饮食指导 (1)养成良好的饮食习惯：均衡饮食； (2)高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果； (3)忌刺激、辛辣油炸的食物； (4)海带及紫菜等高碘食物宜少食； (5)禁烟禁酒。,
