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1、高位肛瘘手术诊治中有关问题探讨,山东中医药大学附属医院 王立柱,关键词,高位肛瘘 手术 内口 挂线 肛直环 复发,引言,高位肛瘘是肛肠疾病中须要进行手术治疗的疾病，尤其是复杂性的肛瘘，手术时的切口设计选择，挂线与否等，与疾病的愈合之间有着至关重要的关系。为此，产生了多种手术方式，总体来说有挂线术和非挂线术两大类。,高位肛瘘的分类,肛瘘分类方法很多，但对临床工作指导意义有限。 1975年全国肛肠学术会议制定了肛瘘的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层（即肛管直肠环平面）的肛瘘，原发内口大多在齿状线区后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6点
2、或其附近区域。 单纯性高位肛瘘和复杂性高位肛瘘,高位复杂性肛瘘一种类型-蹄铁形肛瘘,正名一些作者把后部双侧弯曲型瘘称为“马蹄形”瘘。这一命名名不副实。 这种类型英文文献称之为Horseshoe fistula;译为蹄铁（俗称马掌）型瘘，颇为贴切。 有时 Horseshoe 也译为“马蹄印”，取 U形之意。如称此种瘘为“马蹄印形瘘”虽然贴切却太罗嗦。所以建议采用“蹄铁形”，废弃“马蹄型”。 王玉成,解剖上分类,高位肛瘘坐骨直肠窝瘘管 骨盆直肠间隙瘘管 直肠后间隙瘘管 直肠黏膜下瘘管,Parks分类 1976年,肛 瘘 根据主管与括约肌的关系可分为4类括约肌间肛瘘 低位 最常见 约占70 （1楼）
3、 经括约肌肛瘘 低或高位 约占25 （1楼半、2楼） 括约肌上肛瘘 高位 约占5 （2楼半） 括约肌外肛瘘 高位 约占1 （3楼）,比喻,1 括约肌间型,肛周脓肿的后遗症 瘘管只穿过内括约肌 外口常只有1个 距肛缘较近，35cm,2 经括约肌型,坐骨直肠窝脓肿的后遗症 瘘管穿过内括约肌，外括约肌浅深部之间 外口常有数个 外口与支管相沟通 外口距肛缘较远，约5cm,3 括约肌上型,瘘管向上穿过肛提肌向下至坐骨直肠窝穿透皮肤 瘘管累及肛管直肠环 治疗困难,4 括约肌外型,骨盆直肠间隙脓肿 坐骨直肠窝脓肿的穿过肛提肌直接与直肠相通,合并结果,瘘管,高位肛瘘诊断特点,1 管道沿肛道方向走行，即瘘管平行
4、或近平行肛管。 2 管道深在不居表浅组织，故检查时仅触得溃孔区局限硬结或部分硬索。 3 探针检查除证实上述瘘管方向外，一般深约4cm以上。 4 探针指诊复合检查，肛内手指可于直肠环上管道内端对应区之肠壁感触探针冲撞。 5 直肠环纤维化。,黄乃健 教授,挂线术选择依据,肛瘘一旦形成，自愈的机会极少。 判定挂线和非挂线标准，各家认识不一。 个人认为，骨盆直肠间隙瘘管，盲端距离肛缘67cm以上，或者直肠黏膜上有继发性溃口，选择挂线术（实挂）。 对于非骨盆直肠间隙瘘管的单纯性高位肛瘘，且直肠黏膜上没有继发性内口的高位瘘管，可以选择性地应用非挂线手术治疗。,是否需要挂线,任东林认为，在临床上，绝大多数高
5、位复杂性肛瘘病例并不是均需要挂线处理。 史仁杰认为，绝大多数高位复杂性肛瘘采用挂线疗法更为稳妥， 庞文斌、李瑞吉等主张，对于小儿肛瘘，不管是低位还是高位，都以切开挂线为好。,肛瘘挂线,中医治疗肛瘘的传统方法之一 明代已广泛采用 重力挂线药线 丝线 须悬吊铅锤 现不常用 弹力挂线 橡皮筋胶圈 现常用乳胶手套口边环替代浮线挂线（虚线挂线）橡皮筋 丝线 皆可,肛瘘挂线（实挂）,我们方法：现在多用弯血管钳插穿直肠壁，夹住肛内手指上缠绕的丝线，退出钳子，将丝线带出，然后用线牵出橡皮筋挂线。,实挂、虚挂,是采用实挂还是虚挂法，并无统一标准，主要取决于术者的治疗理念和术式。 史仁杰认为，在治疗高位肛瘘时，虚
6、挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流较通畅、初次手术或周围组织疤痕较少、无糖尿病、结核病等全身性疾病的患者。 对于管壁较厚、管腔较大、管壁较长、引流不畅、已经多次手术或周围疤痕组织多、全身情况差者则大多不适合采用虚挂法。 对于管壁较厚或疤痕组织较多者，如要采用虚挂法，必须尽可能将管壁疤痕组织切除干净。 在实际应用效果来看，实挂法较虚挂法治愈率更高，治疗彻底性好，但虚挂法对肛门功能的保护较实挂法好，术后并发症较少，疗程较短，痛苦较轻。 虚挂线何时拆除时间不定，有的3天，有的7-14天。,紧线,对于挂线脱落的时间，大多家专家均认，应控制在1014日左右或以上，并采用
7、分次紧线术。 李春雨等主张多次、少量紧线。首次紧线一般在术后10-14 日，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在18-25日脱落。 李京向、刘新斌主张挂线的勒割力量以使所包绕的肌束收紧1/4宽度为宜，并主张采用分次紧线术。术后第10天换药时如引流通畅,则及时拆除橡皮条。若引流欠佳,则行第一次紧线(收紧橡皮条),使肌束再收紧1/4宽度。7天后换药观察切口引流及愈合情况,处理方法同上。,多处挂线,柏连松等认为如系两个以上的主管均应挂线，应先紧扎一个，其余挂浮线，缓慢紧线，以免几根橡皮线同时切断肛管直肠环而影响肛门括约肌的功能。多侧的挂线橡
8、皮筋脱落期宜间隔4日5日为宜。 李柏年认为，对于两个以上内口者,如内口不在同一垂直方向,可同时挂线,但术后分别紧线,不可同时脱线。在同一方向，则先紧上方线，再紧 下方线。 史仁杰采用一处实挂，他处虚挂。,切口的位置及多少,高位肛瘘 及时的手术治疗是十分必要的 选择合理的手术方式 设计合理的外科手术切口 值得临床医师探讨深思,不挂线手术单纯高位肛瘘，可以从齿状线区的原发内口向外放射状的切开肛管和肛旁皮肤，切除原发内口。根据管道的深浅，决定切口的长度和宽度，切口过短则不利于引流，过宽则愈合时间长或迟缓愈合，可以根据情况在主切口附近再做一放射状的辅助对口引流切口，这样，有利于主切口的愈合。瘘管盲端清
9、创扩创后也可逢合固定引流管，以备术后换药冲洗用。,挂线手术 高位复杂性肛瘘，可以低位管腔切开，齿状线以上高位管腔挂线。即探针从管腔探入至瘘管的盲端，人为插穿直肠壁系挂橡皮筋挂线。自原发内口以下切开瘘管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5点或7点）。如果多间隙并存的瘘管，可以做多切口引流，亦即在管道对应的体表位置分段做相对于肛门的放射状切口，相临切口之间距离不要过远，切口之间皮桥不要过厚，并且系挂无张力的辅助引流橡皮条或丝线，714天拆除，也可早一些时间。蹄铁形肛瘘一般肛门一侧挂线，另一侧旷置引流，必要时两侧同时挂线，但脱线期应控制不要重合在同一时间。,肛瘘内口的认识,隐窝腺感染学说的内口
10、,原发内口一般在齿状线区，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见。 根据Goodsall规律，高位肛瘘原发内口多在后位或附近。 Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确。肛瘘内口的处理在瘘管的治愈中具有举足轻重的地位。,确定内口的方法,确定内口并妥善处理是取得手术成功的关键，是肛瘘手术的要点。 确定内口最有效的方法是根据Goodsall定律用手检查，必要时牵拉外口或丛外口插入探针，另一手在齿线附近触知凹陷部位。 其他如X线、超声、磁共振成像花费很大，效果并不显著。 注入染料或过氧化氢成功
11、率不高。 我们习惯用隐窝钩内口定位法,隐窝钩,Martin(马丁)隐窝钩 单钩Rosser(罗瑟)隐窝钩 单钩黄乃健隐窝钩 双钩 一端钩长为0.5cm一端钩长为 1cm,内外口关系规律,Goodsall（古德索尔 ） 定律,Goodsall 定律也称为 Salmon（旧译索罗门）定律。这一定律是根据 Goodsall和他的学生Miles合著肛门直肠疾患有关章节阐述的内外口规律总结而成。 Salman 是圣马克医院创始人。 Goodsall 是第三代传人，有可能在该院形成的一种认识纳入Goodsall 的著作中。 有些文献把它并列称为 “Salman定律或称Goodsall 规则”，是不必要的，
12、因为他们是一回事，而定律（Law）和规则（Rule）在英语中是同义词。,继发性内口,在直肠壁上 自溃、切开、手术后结局 造影可证实,内口的解剖学认识实质,内口不是一个点，而是一个区域，术时切除多大范围不好界定。 不挂线手术时切除内口，如果从齿线区向外切开，内口很难彻底切除，很多病例术者认为内口在术中已彻底切除并已愈合，但临床上肛诊时还可在齿线区扪及微小的间隙，为此，内口切除的彻底性受到质疑，这也是瘘管复发的一个不能忽视的重要因素。 挂线术时，由于橡皮筋对内口或内口边缘一侧的勒割，内口达到相对彻底的破坏。 不挂线手术时，内口的切除应扩大范围为好，可向上切除部分相关区域。,肛管直肠环的认识,肛管直
13、肠环是齿线以上盆隔以下围绕肛管直肠的一组肌肉组成肌环。 由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成。 在直肠指诊时可清楚扪到。 此环有重要括约功能。 手术时完全切断，可致肛门失禁。,肛直环纤维化（硬化）,高位肛瘘时，由于炎症刺激，肛直环可以纤维硬化，故此，硬化的肛直环可以作为高位肛瘘的诊断依据之一。 肛直环纤维化时，肌环的弹性下降，肌环与周围组织粘连，活动度降低，理论上认为术中可以一次性切开，但实际中切开者甚少，害怕一次性切开后肛门失禁，这也是挂线手术存在的最主要原因。,肛直环硬化情况,硬变程度轻度 中度 重度 后位较前位明显 硬变范围内口同位对应直肠环区波及少半环、半环、多半环、
14、全环管道的单纯及复杂据肛道的远近病程长短一般瘘道复杂，主管据肛稍近，病程长，则硬变范围广。,硬化情况与,有关,触诊肛直环,触诊前肛管直肠环,触诊后肛管直肠环,对高位肛瘘来说，齿线上的肛直环可认为瘘管自齿线至瘘管盲端之间区域的一个瘘管侧壁，挂线则把这个壁刨开，达到创腔开放彻底引流。 如果瘘管位置不太高，直肠内的硬化的管壁不太厚，纤维硬化后，根据个人的经验可以一次切开或部分切开。 齿线至盲端这一段距离短时，充分扩创，术后换药到位，不挂线操作可以达到闭合。 距离长时，不挂线手术，引流很难做到充分，其结局是手术后以不愈合或失败告终。,对于挂线手术瘘管愈合后，虽然做到了肛门正常排便，但肛门溢液潮湿等情况
15、时有发生，这也是临床医师困惑和烦恼的一大问题。 只能是期望把在手术时对组织的破坏损伤降低到最低位或零。 一旦发生肛门溢液潮湿等情况，应及时对症治疗，并及时指导病人进行肛门功能锻炼和注意肛门护理保健。,手术治愈及失败复发,高位肛瘘手术有很高的失败及复发几率。 临床中没有一位医师敢于对高位复杂性肛瘘的手术治愈做百分之百的承诺。 高位肛瘘治疗难-原因个体病人的差异手术方式的选择术者的临床经验术中和术后诸多不确定因素,手术治愈及失败复发,不能认为手术操作成功，则瘘管就可达到治愈。 术后换药和手术治疗同等重要。 术后愈合过程中创腔能自始至终做到引流通畅，避免粘连假性愈合及死腔形成。 这须要医者的精心、细
16、心和恒心，而且，需要医者有一洞察一切、把握时机之眼，能及时纠正治疗偏差和愈合不利等问题。 至于病人的精神因素、营养状况和医患之间沟通配合在治疗中也很重要。 中医的祛腐生肌、煨脓长肉换药治则和药物对术后创口的愈合能起到事半功倍的作用。 因此，如果在高位肛瘘治疗中认真全面做到以上工作，可使手术治疗高位瘘管成功的几率大大增加。,高位肛瘘的接力点挂线手术介绍,瘘管盲端是治疗的主要关键 挂线时即达到内口区的处理 外口及管道不做过多的处理 术后及早的外口闭合及管道的粘闭是要点 愈合后可保持肛门正常外形，避免肛门凹沟形成,肛肠科临床上的几句箴言 ,爱护病人的肛周皮肤就要像爱护自己的眼睛一样！(爱伤意识，微创理念)人类的肛门是人类经过漫长进化和上帝鬼斧神工的杰作！(研究、探索)把一个好的肛门搞坏很容易，但要把一个坏的肛门搞好却很困难！(肛肠科手术是一个修复性的手术)(是一个提高病人生活质量的手术)(永远要把患者的肛门功能放在第1位)肛肠手术中时刻明白“过犹不及”，知道“该不该”永远要重于“会不会”,
