《健康评估记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康评估记录（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第九章 健康评估记录,第一节 记录目的及意义,指导临床护理实践 评价临床护理质量 指导教学和研究 提供法律依据,第二节 记录的基本要求,记录及时准确：24小时，签全名 内容全面真实 填写完整清晰 书写规范工整：术语 缩写 修改,健康评估记录, 首次入院健康评估表 病程记录,首次入院健康评估表的内容 一般资料 护理病史 护理体检 实验室及其它检查 初步的护理诊断,首次入院健康评估表的填写方式 填写式 表格式 混合式,填写注意问题,一般资料 民族 资料来源 资料可靠程度,护理病史,主诉,本次就诊最主要、最明显的症 状和体征及其性质和持续时间,要求：简明扼要、高度概括 乏力、纳差5天，尿黄3天 多饮
2、多食多尿1个月，体重减轻10kg,二现病史,围绕主诉详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程。 包括：起病情况和患病时间 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断治疗护理经过,病程记录,组成 病人的自觉症状、情绪、心理状态 病情变化，症状体征的改变，实验室等检 查结果 对护理诊断的修正和补充 治疗护理反应 ,填写要求 一级护理 每日至少1次 二级护理 每周至少2次 三级护理 每周至少1次,首次病程记录 病人姓名、性别、年龄及住院主要原因 目前主要症状体征，实验室等检查结果 治疗原则及方案 确定的主要护理诊断 计划实施的主要护理措施 完成时间：入院当日责任护士下班前,复习题,1.健康评估记录的基本要求？ 2.主诉 3.现病史包括那些内容？,要记住奥,1.,
